双向吸引 VSD 结合皮瓣移植治疗感染性骨外露*

雷林革 何如祥 马宝 闫宛春 张建磊

感染性骨外露采用常规方法治疗具有疗程长、易混合感染、疗效差等缺点[1]，负压封闭引流技术（Vacuum Sealing Drainage,VSD）给四肢创伤治疗带来革命性变化[2、3]。但传统VSD 在应用于感染性骨外露治疗时，常会出现引流管堵管，灌注液“潮汐灌注”至灌注液分布不充分均匀等问题。我们在临床应用中，改良传统单向VSD 为双向吸引，减少了堵管发生，并可进行充分灌注冲洗，在缩短皮瓣移植天数，减少VSD使用频次、缩短住院天数及减少费用等方面取得良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010 年3 月~2012 年3 月于我院住院的感染性骨、肌腱、内固定材料等外露23 例患者。其中男14 例，女9 例，年龄25~72 岁，平均（42±6）岁，损伤原因：车祸15 例，重物砸伤5例，机器绞扎伤3 例。损伤部位：小腿皮肤缺损并胫骨骨外露15 例，足跟部皮肤缺损并跟骨骨外露5 例，足背皮肤缺损并跖骨骨外露3 例。合并骨折19 例，胫腓骨骨折16 例，跟骨骨折3 例。创面范围：（6×12）cm~（10×26）cm。所有病例创面有脓性分泌物，骨折病例中6 例感染波及骨髓腔。骨折钢板螺丝钉固定11 例，外固定架固定5 例。创面分泌物细菌培养阳性18 例，其中铜绿假单孢菌13 例，金黄色葡萄球菌5 例，5 例未见细菌生长。其它合并损伤：小腿下段腓浅神经损伤5 例，胫前动脉损伤6 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 全身治疗

针对感染进行抗感染、全身支持、营养神经等综合治疗等措施控制感染，进行改善血液循环、营养神经等综合治疗。

1.2.2 局部治疗

严重感染已行内固定器材固定患者取除内固定钢板，改用外固定架固定。根据局部创面情况加用双向吸引VSD 覆盖创面，采用有效抗菌素、局部营养液进行灌洗：①感染的创面：采用双氧水冲洗伤口后，以生理盐水清洗，再使用VSD 敷料覆盖；②早期坏死组织较多的创面：手术清创后VSD 覆盖。③深部有窦道的伤口：采用"美兰"蓝染后彻底清除病创，必要时采用脉冲冲洗，然后使用VSD 填充。④渗液严重的伤口：使用双向吸引高吸收性VSD 敷料同时加用弹力绷带减少渗出，协助固定包扎防止负压失效[4]。敷料的更换时间1 次/7~10d，肉芽生长良好渗出液减少，行皮瓣修复。

1.2.3 双向吸引VSD 与传统VSD 不同点

①传统VSD 如图1，使用时为单向吸引。

②改良后双向吸引VSD 如图2，在一端吸引同时，另一端定时进行灌注冲洗。

1.2.4 皮瓣移植方法

采用筋膜皮瓣修复8 例；皮神经营养皮瓣12 例，其中腓肠神经营养血供皮瓣修复7 例，隐神经营养学管皮瓣3 例（1例采用双皮瓣修复），腓浅神经营养血管皮瓣3 例；游离股前外侧皮瓣3 例。

图1 传统VSD

图2 改良后双向吸引VSD

1.2.5 统计处理

使用SPSS 13.0 进行统计分析，两组之间的比较采用两独立样本t检验，p＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

23 例感染性骨外露患者使用双向吸引VSD，抽取使用传统单向VSD 治疗33 例，比较两组常规治疗等同情况下等待皮瓣移植天数、VSD使用频次、住院天数及费用，结果见表1。

表1 改良双向吸引VSD 与传统单向吸引VSD 比较（±s）

表1 改良双向吸引VSD 与传统单向吸引VSD 比较（±s）

*与对照组比较，p＜0.01

例数 等待皮瓣修复天数(d) 使用VSD 频次(次) 平均住院天数(d) 平均住院费用(万)33 19.32±3.12 2.60±0.34 34.21±5.37 1.65±0.23改良组 23 14.65±2.83* 1.72±0.39* 26.42±4.25* 1.21±0.18*组别对照组

改良组在等待皮瓣移植天数、VSD 使用频次、住院天数及费用均少于传统对照组，p＜0.01，差异有统计学意义。23例患者骨外露软组织缺损处皮瓣全部成活，伤口Ⅰ期愈合13例，Ⅱ期愈合10 例；19 例骨折患者中，3~6m11 例患者骨折全部愈合，5 例患者9~12m 骨折愈合，3 例患者骨不连，皮瓣愈合后1y，行自体髂骨植骨愈合；骨感染经2~3y 随访无复发。

典型病例：患者，男性，42 岁，车祸伤至左踝关节开放性骨折伴脱位，因组织感染坏死，内固定、骨外露。a 外踝组织缺损钢板、骨外露情况；b 内踝组织缺损骨外露情况；c 清创后VSD 覆盖；d VSD 使用一周，创面清洁，感染控制；e 外踝腓肠神经营养血供皮瓣修复；f 内踝隐神经营养血供皮瓣修复；g 术后3m，外踝皮瓣愈合情况；h术后3m，内踝皮瓣愈合情况；i 术后三月骨折愈合情况X 线片。

3 讨论

在感染性骨不愈合外露的骨折端，常有各种高浓度的细胞因子和大量的各种炎症细胞、纤维组织细胞、成骨或破骨细胞乃至新生骨组织，骨膜及局部组织的成骨作用也很强烈，只不过局部感染造成阻碍骨折不愈合作用远远大于成骨作用，或二者达到平衡，骨不愈合、慢性感染、窦道形成，继而软组织缺损。VSD 持续负压吸引不断减少局部致病菌数量及稀释感染所产生的毒素，控制感染、免除换药、刺激肉芽组织生长；冲洗液的抗生素在病灶内达到并维持一定高浓度，有效杀灭致病菌，从而最大程度去除感染对骨折愈合的影响[5]，为组织瓣移植、骨愈合提供良好的愈合条件，对严重感染性骨外露治疗具有良好的修复效果[3]。

传统VSD 在应用于感染性骨外露治疗时也有其一定的缺陷：密闭真空具有很强的脱水作用，使创面液体流量较小，真空脱水加快，导致病人体液丢失，造成真空脱水；渗出固定物干燥变硬易至引流管堵管；部分创面干燥皲裂（黏贴膜漏气），失去引流效力，液体流量减小至引流管干结；引流失力至抽吸出的炎性渗出物不能引出而附壁，冲洗时（传统VSD 抽吸、冲洗为同一管）附壁炎性物再次被冲回创面，导致吸引出渗出物在引流管及创面之间反复来回"抽风样"运动而导致重复感染，延长治疗周期。

改良的双向吸引管，对那些特别容易堵塞管道的创面可以定时更换引流方向（即双向引流），减少引流物沉积，对于有渗出物干结附壁的病例，进行顺向冲洗，避免附壁炎性物被再次冲回创面，提高引流效率，减少重复感染几率。模拟滴灌作用原理，一端用作引流口时，另一端加入抗菌素、生长因子等，闭管与否，都可使局部药物达到均匀高浓度，克服密闭环境真空吸引可至某些细菌容易繁殖的缺点[6]。同时避免单向进行灌注冲洗时，灌注液“潮汐灌注”至灌注液分布不充分均匀，灌注时不能引流，引流时不能灌注的弊端。持续一边冲洗、一边负压吸引，还可以促进创面组织体液向引管方向不断流动，为创面的血运提供了有效的、持续的、辅助的动力[7]；加入生长因子或其它营养性液体，润湿和营养创面，促进愈合。

密闭环境是VSD使用有效的前提条件，失效的密闭会造成引流不充分，干结的泡沫辅料对创面产生机械损伤[8]，并对上皮细胞的再生产生负面影响，双向吸引VSD避免单向灌注时使敷料吸附过多的液体挤压到创周皮肤与粘贴膜之间而使半透明膜的粘贴失效，同时一边冲洗，一边引流，有效防止医用海绵干结失效。研究证明：上皮细胞只有在湿润环境下才能快速增生，湿性伤口治疗被认为是所有需填补缺损的延期愈合伤口的标准治疗方式[、10]。双向吸引VSD 冲洗与引流同时进行，清除炎症坏死组织同时，保证了创面的生理湿性愈合环境，进而有利于创面感染的预防和组织生长。

本组23 例患者应用双向引流VSD 治疗感染性骨外露，在等待皮瓣移植天数、VSD 使用频次、住院天数及费用等方面更明显优于传统对照组，但病例尚少，还需继续总结经验。对于双向吸引负压技术应用，今后还需在治疗过程进一步注重创新性、实用性的改良[11]。为防止VSD 黏贴膜过早失效，我们术后采用弹性绷带加压包扎，不仅可以加强生物膜与皮肤的粘合，防止肌肉、皮肤过度滑动而至两者之间粘合松动。而且应用弹力绷带进行加压包扎对减少术后瘢痕的形成有一定的效果[4]，我们认为对于复杂感染性骨外露、皮肤软组织缺损的患者应用双向吸引VSD技术治疗疗效明显，减轻患者痛苦和医疗费用，值得临床推广。

[1] 刘洋，杨青，陈方舟，等. 负压封闭引流技术对肌腱与骨外露创面的治疗[J].实用手外科杂志，2011，25(1)：25-27.

[2] Geiger S,McCormick F,Chou R,et al.War wounds:lessons learned from operation iraqi freedom[J]. Plast Reconstr Surg, 2008, 122(1):146-153.

[3] 喻爱喜，余国荣，邓凯，等.封闭负压吸引联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露[J].中华显微外科杂志，2006，29(3)：219-220.

[4] 雷林革，程东升，闫宛春，等.封闭式负压引流加弹力绷带在中厚植皮供区的应用[J].中国美容医学，2011，20(7)：1058-1059.

[5] 姚章喜，范天凤，陈欣志，等.灌洗、筋膜蒂皮瓣及外固定架Ⅰ期治疗胫骨感染性不愈合、骨外露[J]. 中国现代医学杂志，2008，18(1)：119-122.

[6] NicolettiG,SchitoG,FaddaG,et a1.Bacterial isolates from severe infections and their antibiotic susceptibility patterns in Italy:a nationwide study in the hospital setting[J]. Chemother, 2006, 18(6):589-602.

[7] 华树良，韦文，陆文忠，等.VSD 技术在修复创面中的临床应用研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30(20)：2506-2507.

[8] 姚鸿，陈立红.伤口湿性愈合理论的临床应用进展[J].中华护理杂志，2008，43(11)：1050-1052.

[9] Fonder MA,Mamelak AJ,Lazarus GS,et al.Occlusive wound dressings in emergency medicine and acute care[J]. Emerg Med Clin North Am,2007,25(1):235-242.

[10] Keryln C. Wound care manual[M].5th Edition. Osborne Park,Western Australia: The Silver Chain Foundation. 2005: 45-55;82-93.

[11] 胡恺轩，章宏伟.国内负压创面治疗技术临床研究现状的循证分析[J].中华创伤杂志，2009，25(9)：788-791.