微型接骨板内固定结合自体松质骨移植治疗距骨颈粉碎性骨折

魏世隽 蔡贤华 刘曦明 陈家 张志文 汪波

距骨骨折是足踝部较为严重的损伤，占所有足踝部骨折的3%左右，其中50%以上为距骨颈骨折[1,3]，由于其解剖结构的特殊性，治疗较为困难，尤其对于距骨颈粉碎性骨折，采用传统的切开复位螺钉内固定方式，难以有效维持复位，术后畸形愈合、不愈合发生率较高。2010 年1 月~2012 年1 月，我院骨科采用切开复位微型接骨板内固定结合自体松质骨移植治疗距骨颈粉碎性骨折，获得了较好的治疗效果，现总结报告如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组15 例，男12 例，女3 例；年龄21~53 岁，平均37.4 岁；车祸伤7 例，坠落伤8 例，均为新鲜闭合性骨折；合并踝部骨折2 例，胫骨骨折1 例，跟骨骨折1 例，腰椎轻度压缩性骨折1 例。术前常规拍摄标准踝关节正侧位及足正斜位X 线片，同时行距骨CT平扫及三维重建，以明确骨折类型及骨折端粉碎移位情况。依据Hawkins 分型[2]：Ⅱ型11 例，Ⅲ型4 例。4 例Ⅲ型骨折患者于伤后6 h 内急诊手术，其余患者入院后抬高患肢，常规给予脱水消肿药物，并辅以冷疗，待肿胀消退、皮肤皱褶出现后，于伤后10~14d 左右行切开复位内固定手术。

1.2 治疗方法

合并腰椎骨折患者采用全身麻醉，其余患者采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，驱血后上气囊止血带。采用前内侧加前外侧联合入路，前内侧入路起自内踝尖，止于舟状骨背内侧，界于胫前、胫后肌腱之间，逐层切开皮肤、皮下组织，注意保护大隐静脉，沿三角韧带前缘切开关节囊，暴露骨折端。对于距骨颈部骨折，该切口显露范围足够，一般不需要行内踝截骨，本组病例均未行内踝截骨，对于合并内踝骨折的可将内踝骨折块向外翻转以便增加显露范围。然后行前外侧切口，于外踝尖向距骨颈沿皮纹作弧形改良Oilier切口，逐层切开皮肤、皮下组织，分离注意游离保护腓浅神经，暴露距骨外侧突及距骨颈外侧部分，然后清理骨折端并检查骨折粉碎移位情况，注意避免剥离距骨背侧和跗骨窦内的软组织，以免影响距骨血供，将一枚2mm克氏针通过外侧切口钻入距骨体部，另外一枚2mm克氏针钻入远端骨块，通过这两枚克氏针进行旋转及撬拨复位。多数情况下距骨颈外侧面较为完整，内侧粉碎较明显，注意避免内侧压缩后外侧骨折端的分离，通过两侧切口观察，复位满意后用2 枚1.5mm 克氏针临时固定。C 臂透视证实复位满意后，先于外侧置入预弯塑型的2.0mm 微型接骨板（直形或“T”形，Synthes，瑞士），于内踝上约5cm 处胫骨远端内侧做一约2cm的小切口，以5mm环锯开窗后刮取干骺端海绵状松质骨，将其与少许剪碎的明胶海绵颗粒混匀后植入距骨颈内侧骨缺损处并嵌压紧密，然后由距骨头内侧缘向距骨体置入1~2 枚3.5mm 皮质骨螺钉、全螺纹松质骨螺钉或4.0mm空心螺钉，近关节面处需做埋头处理，部分情况下也可采用一枚微型接骨板固定。再次透视确定复位及固定满意后，冲洗创口，留置负压引流两根，逐层缝合关闭切口。术后短腿石膏托或支具固定，给予脱水消肿及改善循环药物治疗，抬高患肢，术后48h 引流量少于10ml 左右时拔除负压引流，术后第2 天疼痛减轻后鼓励患者足趾主动伸屈锻炼，术后4w 拆除外固定开始踝关节主动功能锻炼，影像学检查未明确证实骨折愈合之前禁止负重。

1.3 疗效评价

术后患者经预约门诊复查随访（术后1、2、3、6、12、18、24m），拍摄踝关节正侧位及足正斜位判定骨折愈合及缺血性坏死情况，术后3m 时行距骨CT 扫描，了解骨折愈合情况及有无植骨材料脱落进入关节。依据Hawkins 评分标准[2]评估患者术后功能恢复情况，并记录相关并发症情况。

2 结果

本组14 例获得随访，1 例外地患者失访，随访时间12~24m，平均16.4m。术后外侧切口边缘部分坏死1 例，经局部清创换药后治愈，无并发感染。骨折均在8~12w 内获得愈合，平均愈合时间11.3w，无畸形愈合发生，距骨体部分坏死1 例（Ⅲ型），轻度创伤性关节炎3 例（II型1 例，Ⅲ型2 例），末次随访时未发现内固定松动断裂。Hawkins 评分：优7 例（Ⅱ型），良5 例（II 型4 例，Ⅲ型1 例），可2 例（Ⅲ型）。

典型病例（图1~4）：患者男性，52 岁，高处坠落伤，左距骨粉碎性骨折。

图1 术前X 线片

图2 CT 扫描提示距骨颈粉碎性骨折

图3 术后半年X 片提示骨折愈合

图4 术后半年功能位相

3 讨论

3.1 采用外侧微型接骨板结合内侧螺钉内固定方式的考量及注意事项

距骨颈骨折临床并不常见，只占足踝部骨折的3%左右，但处理不当容易导致畸形愈合、不愈合、距骨缺血性坏死等较严重的并发症，临床致残率较高[3、4]。对于简单类型的距骨颈骨折，采用切开复位空心螺钉内固定方式治疗可以取得较好的效果[5]，但对于距骨颈粉碎性骨折，传统的螺钉内固定方式难以获得稳定牢靠的固定，而且单纯螺钉植入产生的加压作用容易造成骨折粉碎部位的压缩，从而导致距骨颈短缩和内外翻畸形。对于此类型骨折，目前认为采用接骨板内固定可以避免螺钉的不适当加压作用，能有效维持距骨的力线和长度，减少内外翻畸形的发生率。生物力学试验证实，采用接骨板固定方式的生物力学强度较之传统的螺钉固定方式提高25%左右，结合螺钉固定可进一步加强固定效果[6]。距骨颈外侧骨皮质较厚，损伤时一般粉碎不严重，断端骨皮质相对较为完整，可以作为复位的参照并提供良好的内固定基础，同时便于放置内固定物[7]。笔者认为，由于距骨的解剖结构和部位特殊，为避免复位不良，应通过内外侧联合入路同时显露距骨的内外侧面，为了避免干扰距骨周围脆弱的血管网，注意勿剥离距骨颈背侧和跗骨窦内的软组织，术中采用“操纵杆”技术进行间接复位，可以很好的操控远近端骨块，防止“肥皂效应”导致的复位困难，同时避免了过多的软组织剥离。以骨折形态较为简单的外侧面作为复位标志，同步观察内侧面进行适当调整，复位满意后植入临时固定克氏针时需注意勿妨碍接骨板螺钉的放置。一般应先用微型接骨板固定外侧以维持骨折位置，距骨内侧面可供放置接骨板的区域很小，用从前向后植入螺钉的方法可以增加固定强度，便于术后早期功能锻炼。本组中仅1 例采用了双侧接骨板固定，内侧缺损部分充分填塞植骨后植入螺钉固定并不会导致复位的丢失和骨折端的压缩。国内外部分学者采用内踝截骨入路治疗HawkinsⅢ型距骨颈骨折，认为该方法显露充分，术后未出现截骨部位不愈合及关节炎等医源性并发症[8,9]。但笔者认为采用内外侧联合入路显露距骨颈骨折已经足够充分，而且通过克氏针控制骨折块的“操纵杆”技术进行复位，绝大多数情况下可以获得满意的复位效果，即使是HawkinsⅢ型距骨颈骨折；真正需要采用内踝截骨的只是极少数病例，因此不应将内踝截骨作为常规选择。

3.2 胫骨远端内侧取自体松质骨移植的优点及操作注意事项

距骨颈粉碎性骨折复位后内侧压缩处常常会产生一骨缺损区，由于其解剖结构和部位的特殊性，常规颗粒骨填充植骨的方法较难实施，且有颗粒骨脱落进入关节腔的可能。目前国内外大多数学者对距骨颈骨折的复位固定技术及缺血性坏死方面的关注较多，而对复位后产生的局部骨缺损区植骨方法研究较少[1、3、5、10]。采用传统的取髂骨植骨的方法不但增加了患者的手术创伤，而且供区并发症也是不容忽视的问题。采用临近手术部位的干骺端作为植骨供区的方法越来越受到重视[11]。笔者采用在胫骨远端内侧使用环锯开窗，于胫骨远侧干骺端刮取海绵状松质骨，然后将这种海绵状松质骨与少许剪碎的明胶海绵颗粒混匀后填塞于骨缺损区并充分压实的方法，该方法不但可以保证植骨填充的确切性，而且明胶海绵颗粒与这种海绵状松质骨混合后有一定的粘性，很难从植骨区脱落。本组病例在术后3 个月随访时采用CT扫描证实骨折均获得了骨性愈合，并且无植骨材料脱落发生，说明该方法是一个不错的选择。

综上所述，采用切开复位微型接骨板内固定结合自体松质骨移植治疗距骨颈粉碎性骨折，能有效维持距骨的力线和长度，避免复位丢失及畸形愈合，有利于骨折顺利愈合，是治疗距骨颈粉碎性骨折的有效方法。不过本研究尚存在例数较少、随访时间较短等不足之处，笔者将在进一步积累病例的同时继续跟踪随访，以获取远期疗效结果。

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