糖尿病足病的诊断与治疗进展

王玉珍 许樟荣

1 糖尿病足病流行病学与经济负担

糖尿病足定义是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。糖尿病是许多国家截肢首位原因，美国每年实施6 万多例非创伤性手术中50%为糖尿病患者。最近的调查显示，我国三甲医院非创伤性截肢患者中约有1/3 为糖尿病所致［1］。在发展中国家，糖尿病足诊断比较晚，常合并广泛的感染。我国糖尿病足病患者中合并感染率高达70%［2］。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病病人的40 倍。卫生条件差、贫穷、赤足走路和生活习惯落后的地区截肢率高。

老年患者是糖尿病足病的主要人群。2007 ～2008 年我国17 家教学医院40 ～80 岁的住院病人慢性伤口调查结果提示，我国三甲医院住院的慢性创面患者中，糖尿病足溃疡已经成为首位原因，50 ～60 岁年龄者居多，患者平均年龄为66岁，其发病与高血压、心血管及下肢血管病变、肾病及其营养不良、长期吸烟、经济条件差和糖尿病知识缺乏有关。

糖尿病足病医疗负担沉重。美国每年糖尿病的医疗费用中1/5 用于糖尿病足病的治疗［3］。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25 000 美元，瑞典43 000 美元。我国糖尿病患者的平均住院费用为2.4 万元，平均截肢费用为3.4 万元。造成糖尿病截肢的最主要原因是足溃疡、严重下肢血管病变。

2 糖尿病足病分级与分期

糖尿病足病的发生往往是一系列危险因素相互作用的结果，例如周围神经病变导致下肢感觉减退或消失、下肢血管狭窄造成下肢组织缺血等。在此基础上轻微外伤，如烫伤、足部皮肤皲裂和水疱就可能导致溃疡。老年和组织缺血使溃疡难于愈合，合并感染促进溃疡的发展，增加截肢的概率。

2.1 糖尿病足病的分级是评估患者预后的重要方法，最为常用的是Wagner 分级，见表1。从预防的角度，对于处于Wagner 0 级(合并足病高危因素，图1，2)的糖尿病患者就应该积极实行足病预防的教育与管理及其采取相应的措施，但只有合并Wagner 1 级以上的糖尿病足病患者才能被明确诊断为糖尿病足病。

表1 糖尿病足的Wagner 分级法

图1 足趾肌肉萎缩-高危足

图2 肌肉萎缩、第二足趾畸形，高足弓

糖尿病足溃疡的病因分类很重要，即是神经性足还是缺血性足，或者是神经-缺血性足。鉴别这2 种足的要点如表2。鉴别这2 种性质不同的足病至关重要，因为处理方式是完全不同，预后也不同。缺血性足首先解决缺血问题。神经性足的基本治疗原则是减压。神经性溃疡的清创可以积极一些，而缺血性溃疡则采用在改善供血的基础上，“蚕食状”清创。单纯性缺血性溃疡相对少见，神经-缺血性溃疡比较常见。神经性溃疡的预后要好于缺血性溃疡和神经-缺血性溃疡。

表2 神经病性与缺血性糖尿病足的鉴别要点

2.2 TEXAS 分级与分期 德州大学(University of Texas)分级方法，在溃疡深度的基础上增加感染和血液供应的评估。无感染的溃疡(A级)、感染的溃疡(B 级)、缺血性非感染溃疡(C 级)、缺血性合并感染的溃疡(D 级)。截肢率随溃疡深度和分期严重程度而增加，如非感染非缺血性溃疡，半年随访期间无一截肢。溃疡深及骨组织，截肢率高出11 倍。感染与缺血并存，截肢增加近90 倍。溃疡深度的分级为无溃疡为1 级、表浅溃疡为2 级、深及肌层的溃疡为3 级、溃疡并累及骨和关节为4 级。例如德州大学分级为4D，即患者的足溃疡深及骨关节而且有感染和缺血。

3 糖尿病足病的治疗

3.1 一般措施 加强血糖监测，通常采用在此基础上进行胰岛素治疗并及时调整剂量，尽量使血糖正常和避免低血糖。许多老年足病患者常合并糖尿病肾病，胰岛素治疗更为必要。需要指出的是，尽管存在感染等因素，老年患者血糖控制标准不同于年轻患者，空腹血糖以5 ～7 mmol/L，餐后血糖8 ～10 mmol/L 为宜，糖化血红蛋白7% ～7.5%即可。特别需要防止病人出现低血糖。尤其是患严重心脑血管疾病、糖尿病肾病者。血糖控制的靶目标值范围与老年糖尿病患者的并发症及其合并其他疾病严重程度和预期寿命有关。并发症严重和(或)预期生命短的、文化程度低、经济条件差、没有条件血糖监测的患者，血糖控制的目标值范围宜宽松。

合并肾病、营养不良、低蛋白血症的患者，需要注意加强支持疗法，纠正低蛋白血症和贫血。水肿影响了局部的血流。只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，需要适当利尿治疗。

对于合并冠心病、心力衰竭、心律不齐患者，需要心脏内科专科进行评估，给予扩张冠状动脉，改善心脏功能等治疗。

3.2 神经性足溃疡的治疗 采取适当的治疗，90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合。处理的关键是要减轻压力，可以通过特殊的矫形鞋子或足的矫形器来治疗。亦可采取真空装置负压方法促进溃疡愈合，改善局部血液循环和水肿。没有条件者可以卧床和坐轮椅的方法减压。根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定换药的次数和局部用药。

不提倡在溃疡局部应用葡萄糖、胰岛素和抗生素等方法处理伤口。应用生理盐水清洁伤口是常用的方法。清创的办法可以应用外科刀剪、水凝胶、超声水刀等。敷料的选择可以采用无菌纱布、泡沫敷料、银离子抗菌敷料等。溃疡超过4 周未愈合且无明显感染者，可以考虑采用含有血小板因子、集落刺激因子等先进敷料。

3.3 缺血性病变的处理 神经病变和感染是否能够控制，很大程度上取决于下肢血液供应的好坏。下肢疼痛严重、皮肤苍白或者暗紫、温度低于对侧肢体等，这些都提示患者有严重下肢血管病变，需要及时进行血管超声或者造影检查。轻中度下肢缺血的患者可以采用前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、沙格雷酯等药物治疗［4-6］。如果患者病变严重，应该行血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以下截肢。如有可能，截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面。近年来开展的下肢动脉介入治疗下肢闭塞性动脉病变已获得较好疗效。文献报道，干细胞下肢血管内和组织内移植可以部分解决不能进行介入治疗且并无血管搭桥的手术指征的糖尿病下肢严重缺血。

3.4 外科治疗 糖尿病足病外科治疗包括大面积清创，清除感染坏死的骨组织、截趾/截肢、植皮和皮瓣移植等修复治疗;夏科氏关节病的纠正;矫正或去除畸形骨组织的预防治疗等。当足部严重感染并威胁肢体甚至生命时，及时的清创、截趾或截肢就很重要。骨髓炎外科手术可以缩短足病治疗和抗生素应用时间，改善患者预后。夏科氏关节病常被误诊，外科矫正手术可以提高患者生活质量，预防反复溃疡的发生。但是由于夏科氏关节病的相对少见、治疗繁琐、专业技术要求高以及费用高昂等，这些使得相当多的糖尿病专科甚至外科专业人员不能及时和专业化地诊治糖尿病夏科氏关节病。许多严重的足溃疡和坏疽常需多次清创或者其他手术方可治愈。为了提高手术效果，避免持久不愈，内科和外科医生应密切合作，采用多学科协作的手术前评估，纠正不利因素，选择合适时间实行手术。对于老年患者，截肢手术以保证愈合为前提，选择血液供应充分的区域截肢。在围手术期严密关注心血管和肾功能变化。

3.5 感染的治疗 合并感染时需明确感染的程度、范围、有无骨髓炎。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至缺乏。更可靠的感染表现是脓性分泌物、捻发音或深部窦道。足X 平片发现局部组织内气体、骨组织被破坏，说明有骨髓炎。诊断困难时应行核磁共振或者CT 扫描确定。在基层医院无核磁共振等检查手段时可利用临床指标，当溃疡＞1月不愈或者换药时探及骨组织，要考虑骨髓炎。如果合并糖尿病足溃疡的患者有严重的难以控制的高血糖，这种高血糖往往是感染严重的表现之一。

在糖尿病足病的诊断中，及时发现威胁肢体和生命的感染十分重要。深部脓肿为威胁肢体的感染，需要及时进行清创治疗。患者出现溃疡的坏死部位迅速扩大、高热不退、血浆白蛋白及血色素水平迅速下降、血压降低、呼吸困难、败血症等威胁全身的感染的临床表现，需要及时进行截肢手术而保全生命。

糖尿病足部感染的微生物确定是指导抗生素应用的重要环节，要在局部清创后取溃疡深部的标本作细菌培养，不要进行溃疡表面的分泌物培养，尤其是在清洁伤口前进行培养。针吸取样具有特异性，但缺乏敏感性。溃疡的细菌培养需要反复多次进行，以确定感染的微生物种类。曾经进行多种抗生素治疗的患者要考虑耐药金黄色葡萄球菌、链球菌的感染和球菌、杆菌以及厌氧菌的混合感染。

4 糖尿病足的危险因素及其预防

国际糖尿病足临床共识特别强调糖尿病足重在预防，糖尿病足病的治疗困难，但是做好预防工作，对防治糖尿病足则十分有效［7］。欧洲的经验证明，采取有效的预防措施，可使糖尿病患者截肢率下降＞50%。著名的糖尿病专家、英国曼彻斯特大学教授Andrew Boulton 指出，防治糖尿病足并不需要高深的技术和昂贵的设备，需要的是医务人员的热情和认真细致，如果让就诊的糖尿病患者脱鞋脱袜子，就可以发现和从而避免许多糖尿病足的危险因素。

5 糖尿病足的筛查项目

成功地处理糖尿病足的关键是组织定期筛查以识别出所有的有发展成糖尿病足危险因素的患者。建立一种能够实际操作的、适合当地卫生医疗条件的、让每一个糖尿病患者登记并参加筛查的医疗模式非常重要。这种筛查能够及时发现有危险因素的患者，筛查项目包括:眼、血压、尿蛋白和神经系以及足的检查等。筛查本身不需要复杂的技术，但应该由训练有素的人员来完成。

老年患者发生溃疡的高度危险因素为:周围神经和自主神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形(如鹰爪足、拇外翻、Charcot足)、胼胝、失明或者视力严重减退、合并肾脏病变，尤其是肾脏功能衰竭、独自生活，糖尿病足预防知识缺乏，合并类风湿性关节炎，骨关节炎等影响行走和步态的疾病;经济条件差等。

高危患者随访频度应根据病情的类型和程度而定。例如，有足溃疡的患者，曾经截肢的患者要增加复诊频率、对于患者家属的教育不能忽视。

教育在预防方面起着重要的作用，目的是增加足保护意识和技巧。患者应该学会如何识别可能存在的足问题和如何来处理这些问题，保护足底基本技能。教育者应该进行示教，例如如何适当地修剪指甲。内科医生和其他医务人员应该定期接受教育来提高处理高危患者的水平。

［1］ 王爱红，许樟荣，纪立农. 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析［J］.中华医学杂志，2012，92(4):224-227.

［2］ 王爱红，赵湜，李强，等. 中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析［J］. 中华内分泌代谢杂志，2005，21(6):496-499.

［3］ Driver VR，Fabbi M，Lavery LA，et al. The costs of diabetic foot:the economic case for the limb salvage team［J］. J Am Podiatr Med Assoc，2010，100(5):335-341.

［4］ 王爱红，姬秋和，徐向进，等. 前列地尔注射液治疗2 型糖尿病并发下肢动脉闭塞症的临床研究——多中心、随机、双盲、阳性药平行对照研究［J］.中华内分泌代谢杂志，2009，25(6):608-609.

［5］ 王玉珍，李翔，许樟荣，等. 沙格雷酯与阿司匹林治疗糖尿病下肢血管病变的随机、对照临床研究［J］.中华内分泌代谢杂志，2009，25(6):595-597.

［6］ 王爱红，程玉霞，许樟荣，等. 贝前列素钠治疗2 型糖尿病下肢动脉病变的随机对照研究［J］. 中华糖尿病杂志，2011，3(4):301-304.

［7］ 许樟荣，敬华，译. 糖尿病足国际临床指南［M］. 北京:人民军医出版社，2003:76.