3.5 mm 切口手法碎核与超声乳化在硬核白内障手术效果的比较

卢善华 秦勤 李一壮

随着人口增长和老龄化，白内障所引发的视力损害越来越多。目前在我国的多数基层单位和边远落后地区，硬核白内障患者仍占有很大比例。因此，正确地评价和判断硬核白内障的手术方式尤显重要。本研究对在我院进行的晶状体核硬度为Ⅳ级的硬核白内障手术患者［1］，随机分组行超声乳化白内障摘除术和3.5 mm 切口手法碎核白内障囊外摘除术［2-3］，进行2 种手术方法的比较和分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2009 ～2011 年间就诊于我院行白内障手术且晶状体核硬度(Emery 分类法)为Ⅳ级的106例(125 眼)患者，通过询问病史、术前眼部B 超检查等方式排除糖尿病性视网膜病变、病理性近视、青光眼及角膜炎导致的瘢痕等;术前视力为光感～0.08，随机分为2 组:超声乳化白内障摘除组(超声乳化组)53 例，其中男28 例(33 眼)，女25 例(29 眼)，年龄65 ～87岁，平均(72.42 ±5.24)岁;3.5 mm 切口手法碎核白内障囊外摘除组(手法碎核组)53 例，其中男26 例(34眼)，女27 例(29 眼)，年龄62 ～95 岁，平均(75.42 ±7.37)岁。2 组间具有较好同质性，视力、年龄、性别无显著性差异(P ＞0.05)，手术均由同一技术娴熟医师完成，所有病人均随访满3 月。仪器设备:手术显微镜为ZEISS-200 型(德国)，超声乳化机为博士伦公司的STORZ 超声乳化玻切一体机(美国)。人工晶体选用Alcon 公司生产的Acrysof 一体折叠式人工晶体(美国)。所有病例术中用同样的含有0.5 mg 肾上腺素的BSS 灌注液(德国)和黏弹剂透明质酸钠(中国)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法:术前准备:全部手术病人，术前1 h使用复方托吡咔胺眼液(日本)散瞳，术前半小时使用盐酸奥布滴卡因眼液(日本)点眼进行表面麻醉(每5 min 1 次，共4 次)。超声乳化组:常规11 ∶00 位以3.0 mm穿刺刀做手术切口，注入黏弹剂，连续环形撕囊，部分病例截囊，直径5.0 ～5.5 mm，水分离，囊袋内劈核、超声乳化，吸除残留皮质，囊袋内植入折叠式人工晶体。超声能量上限40%、负压400 mmHg、流量25 ml/min，爆破能量模式，超声乳化时间37 ～86 s，平均52 s。3.5 mm 切口手法碎核组:以12 ∶00 位为中点在角膜缘后1.5 ～2 mm 处做反眉型巩膜隧道切口，弦长3.5 mm，分离至透明角膜内2 mm，前房注入黏弹剂，行连续环形撕囊，直径5.5 ～6.0 mm，部分病例行截囊术。水分离及水分层后，将晶状体核转入前房，右手持圈垫器伸入晶状体核下方，左手持劈核刀行二劈核或三劈核后取出碎核，注吸皮质，囊袋内植入折叠式人工晶体。

1.2.2 数据测量:观察术前及术后1 d、1 周、3 月的最佳矫正视力。NIDEK OPD-Scan ARK-10000 型角膜地形图仪(德国)观察术前及术后1 周、3 月角膜散光度。TOPCON-SP2000P 型非接触角膜内皮细胞显微镜(日本)测量术前及术后1 周、3 月角膜内皮细胞计数。并且观察术后1 d、1 周的角膜水肿程度，分级参照谢立信等方法［4］，共分5 级:0 级为角膜透明无水肿;1 级为角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑，虹膜纹理尚清晰可见;2 级为角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理模糊;3 级为角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理视不清;4 级为角膜乳白色水肿，眼内结构窥不清。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0 软件，计量资料用独立样本t 检验，分类资料用卡方检验，等级资料用秩和检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术前及术后最佳矫正视力比较 术后患者视力的改善程度是衡量手术成功与否的重要标准，2组患者的术前最佳矫正视力为光感～0.08，排除黄斑病变等视网膜疾病患者，余患者手术后视力均有所提高。术后1 d，2 组视力比较差异有统计学意义(P ＜0.01);而在术后1 周和术后3 月，2 组患者的视力逐渐趋于稳定，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2 组术前、术后最佳矫正视力比较(±s)

表1 2 组术前、术后最佳矫正视力比较(±s)

注:与超声乳化组比较，＊＊P ＜0.01

组别术前术后1 d术后1 周术后3月超声乳化组(n=62)光感～0.080.51 ±0.180.78 ±0.170.84 ±0.15手法碎核组(n=63)光感～0.080.63 ±0.23＊＊0.77 ±0.160.83 ±0.19

2.2 2 组术后角膜内皮细胞计数比较 术后1 周2组患者的细胞丢失率分别为12.3%和8.6%，术后3月2 组患者的细胞丢失率分别为10.7%和6.9%，无论是术后1 周还是3 月，2 组角膜内皮细胞丢失率差异均无统计学意义(P ＞0.05)。2 组各时间段术后角膜内皮细胞计数比较差异均无统计学意义(P 均＞0.05)。见表2。

表2 2 组术后角膜内皮细胞计数比较(±s)

表2 2 组术后角膜内皮细胞计数比较(±s)

组别术前术后1 周术后3月超声乳化组(n=62)2435 ±179.2 2135 ±154.9 2179 ±189.3手法碎核组(n=63)2566 ±193.2 2345 ±182.2 2388 ±145.7

2.3 2 组术后角膜水肿发生率比较 2 组患者在术后1 d 时1 ～3 级角膜水肿的发生率分别为27.4% 和11.1%，差异有统计学意义(P ＜0.05)，至术后1 周时2 组患者角膜水肿基本消失，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

2.4 2 组术前术后角膜散光测定比较 2 组患者均采用上方切口，对于缓解术前的顺规性散光具有一定的作用。术后1 周及术后3 月，2 组间平均顺规散光值差异无统计学意义;术后1 周及术后3 月时超声乳化组的散光值与术前比较减小，其差异有统计学意义(P＜0.05);而手法碎核组与自身术前比较差异无统计学意义。见表4。

表3 2 组术后角膜水肿发生率比较(眼)

表4 2 组术前、术后角膜散光测定(±s)

表4 2 组术前、术后角膜散光测定(±s)

注:与术前比较，* P ＜0.05

组别术前术后1 周术后3月超声乳化组(n=62)0.96 ±0.59 1.32 ±0.54* 1.25 ±0.53*0.94 ±0.52 1.10 ±0.62 0.93 ±0.64手法碎核组(n=63)

2.5 2 组手术时间比较 超声乳化组手术时间为(11.14 ±7.15)min，手法碎核组为(11.85 ±3.24)min，2 组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.6 手术并发症 仅1 例超声乳化组患者在注吸皮质时发生后囊破裂，经积极处理，顺利将人工晶体植入睫状沟内，术后瞳孔圆。余病例均无后囊膜破裂、玻璃体脱出等手术并发症发生。

3 讨论

自Kelman 首先于1967 年报道白内障超声乳化吸出术开始，超声乳化术已成为白内障治疗中最常用的手术方法，随着手术技术的日臻完善，各种并发症已逐渐减少，超声乳化手术在处理硬核白内障上也已日趋成熟。Girard 等提出巩膜隧道切口以来，相继有文献报道了各种不同形态、部位和大小的隧道切口。本研究使用的是以弧长约6 ～6.5 mm、弦长约3 ～3.5 mm、180 度反眉弓型巩膜隧道切口为基础的小切口手法碎核白内障摘除术［2-3］。超声乳化术有切口小、恢复快等诸多优点，但对于Ⅳ级及以上的硬核白内障，要顺利完成超声乳化术存在一定的难度;3.5 mm 切口手法碎核术在处理Ⅳ级及以上的硬核白内障时，避免了高能量超声波对眼内组织的损害，相对更安全，术后易恢复，且无需特殊设备，更易在常见硬核白内障的基层医院普及。

本次研究对晶状体核硬度为Ⅳ级的硬核白内障患者行超声乳化白内障摘除术和3.5 mm 切口手法碎核白内障囊外摘除术进行比较和分析，发现在手术后的早期阶段，2 组患者的最佳矫正视力、角膜水肿程度、角膜内皮细胞丢失率有所不同，而在术后远期，2 组患者的最佳矫正视力、角膜水肿程度、角膜内皮细胞丢失率及角膜散光程度无明显统计学差异。

白内障超声乳化术中对角膜内皮细胞的损害主要有超声乳化头碰到晶体核所产生的机械作用、乳化头前液体和晶体颗粒向前流动的撞击作用损伤角膜内皮细胞;由于操作技巧等问题导致乳化头温度升高，对角膜内皮造成烧灼等，其损伤程度与超声能量、时间及超声头角度相关［4］。3.5 mm 切口手法碎核术则避免了超声能量对角膜内皮的损害，但需要熟练的手术操作技巧，以避免术中旋核、劈核等前房操作时对角膜内皮细胞的机械刺激。以往的研究表明，白内障手术造成的角膜内皮细胞丢失率多在5% ～30%［5-6］，Michael等［7］的研究结果显示，透明角膜切口术后角膜内皮细胞丢失率为18.3%，巩膜隧道切口术后角膜内皮细胞丢失率为21.5%，两者相比无明显差异;而Beltrame等［8］则认为，巩膜隧道切口术后角膜内皮细胞丢失率小于透明角膜切口。本次研究的结果与其类似，即3.5 mm 切口手法碎核术后角膜内皮细胞丢失率可能小于超声乳化术后。这提示了术者掌握了熟练的手术操作技巧后，手法碎核术在保护角膜内皮细胞上可能具有一定的优势。

硬核白内障术后最常见的并发症是角膜水肿，它严重影响术后早期视力恢复，角膜的透明度很大程度上取决于角膜内皮的屏障功能、内皮细胞的钠泵功能以及Na+-K+-ATP 酶的代谢活性。角膜内皮受到损伤，导致其数量、结构和功能的破坏，就可能引起角膜水肿。有研究表明，对于硬核白内障，超声乳化术后第1 天角膜水肿可达52.84%，小切口组达62.14%［9］，这与本次研究的结果有所不同。本研究在术后第1天，超声乳化组和小切口手法碎核组的角膜水肿发生率分别为27.4%和11.1%，术后较低的角膜水肿率可能与术者熟练的手术操作技巧有关，同时水肿发生率也与角膜内皮细胞丢失率的结果相吻合，即术后早期手法碎核组术后的角膜水肿率低于超声乳化组。

造成白内障术后角膜散光的原因很多，目前国内外学者认为手术切口和缝合技术在术后角膜散光的形成中占有主要地位，因此针对这2 个原因进行手术改进，采用合适的手术方式已成为减轻白内障术后散光、提高视力的关键所在。本次研究的2 种手术切口均为无缝线的小切口，超声乳化术的透明角膜切口宽度为3.0 mm;手法碎核术的巩膜隧道外切口弦长为3.0 ～3.5 mm，该切口已被证实较传统方式具有更好的稳定性和更低的散光度［10］。其特点是:巩膜外切口与角膜缘弧度相反(反眉状)，远离角膜缘，两端向上移，产生强大的悬吊作用，以防止切口下唇下垂，且弧形切口增加了实际宽度，中央部靠近角膜，便于眼内操作;巩膜隧道扩大了切口两层的接触面积，增加了黏着力和愈合面，使切口稳定，闭合严密;角膜瓣内切口可借助于眼内压力自行关闭，复位准确，保持了角膜内表面原有的连续性，减少了手术后的角膜散光［11］。本次研究结果显示了术后1 周和3 月2 组患者的散光值呈先上升后下降的趋势，这反映了上方透明角膜切口和反眉形巩膜隧道切口对于减少术后散光起了一定的作用。老年患者多数为顺规散光，在90 度轴方向上的角膜曲率较大，3.5 mm 切口手法碎核的这种180°反眉弓形切口刚好可以松解该方向上的紧张度，这支持了我们的研究结果，即术后3 月时手法碎核组患者的散光值与自身术前散光值相比较降低了。

术后患者视力的改善程度是衡量手术成功与否的重要标准。有学者研究，硬核白内障术后第1 天，小切口组患者视力好于超声乳化组，术后1 月2 组视力趋于稳定，无明显差异［12］。这与本次研究的结果类似，我们认为，术后第1 天，超声乳化组的视力低于手法碎核组，且差异有统计学意义;术后1 周和3 月，2 组视力趋于稳定，差异无统计学意义。分析原因，有以下几点:(1)3.5 mm 切口手法碎核组在术后第1 天的角膜水肿情况好于超声乳化组，因此为术后第1 天视力优于超声乳化组提供了条件;(2)大多数老年人术前的散光情况为顺规散光，因此上方的切口有效地松解了该轴向上的散光，而反眉形的巩膜隧道切口更有利于减少术后散光的产生，也为术后早期患者拥有较好的视力提供了条件;(3)随着时间的推移，2 组患者的角膜水肿逐渐消退，散光值也趋于稳定，故术后远期，2组患者的视力无明显差别。

本研究所探讨的2 种手术方式，硬核白内障均可以有效实施。对于手术娴熟的医师来说，两者所用时间亦相差无几;但在所需手术仪器、器械及患者费用方面，超声乳化术却比小切口手法碎核术高;手法碎核术在术后早期的患者视力及内皮细胞丢失率方面比超声乳化术具有优势，足够长的巩膜隧道也比透明角膜切口更有效地抵御术后外源性眼内感染;另外本研究的巩膜隧道外切口仅为3 ～3.5 mm，对于折叠式人工晶体的植入也十分适合。因此，我们认为，在以卫生、经济条件欠佳的硬核白内障患者为主的广大基层医院，3.5 mm 切口手法碎核白内障摘除联合人工晶体植入式较超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入式更为适宜。但随着超声乳化机的不断更新换代，可以为手术创造更微小的2.2 mm 甚至更小的切口，在整个手术中提供可靠的前房稳定性，并且增加了切口的密闭性，减少内皮细胞的损失，缩小手术源性散光，为硬核患者术后视力的有效提高提供了良好的条件，所以，在手术技巧和超声乳化机不断发展的今天，超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入式已成为硬核患者合适的选择。

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