综合康复训练在防治气管切开术后病人肺部感染中的应用及效果观察

凡国华 朱蓉蓉 王继兵 王林兰

（江苏省苏北人民医院康复中心，江苏 扬州 225001）

综合康复训练在防治气管切开术后病人肺部感染中的应用及效果观察

凡国华 朱蓉蓉 王继兵 王林兰

（江苏省苏北人民医院康复中心，江苏 扬州 225001）

目的观察综合康复训练对重型颅脑损伤及脑卒中行气管切开术后患者肺部感染发生率的影响。方法将符合入选标准的46例气管切开患者随机分为观察组和对照组，对照组给予各项常规治疗护理，观察组在常规治疗护理的基础上加用综合康复训练。治疗60d后评定两组患者的肺部感染发生例次、抗生素（治疗肺部感染）人均使用费用、气管导管拔管率及平均带管时间等。结果观察组与对照组相比较，肺部感染的发生人次少、抗生素人均使用费用低；气管导管拔管率提高，平均带管时间缩短。两组差异有显著意义（P＜0.05）。结论在常规治疗护理的基础上，加用综合康复训练治疗，可有效减少重型颅脑损伤及脑卒中后气管切开患者肺部感染的发生，提高患者气管导管拔管率，缩短平均带管时间，降低医疗费用。

综合康复训练 气管切开 肺部感染 护理

气管切开术是临床抢救危重患者的重要措施之一，挽救了许多患者的生命。但气管切开使气道与外界环境直接相通，细菌直接进入呼吸道，破坏了呼吸道屏障，导致医院内感染的发生率增高［1－2］。有文献报道，气管切开术后肺部感染发生率高达32.9%～88.3%［3］。因此，如何预防和减少气管切开病人肺部感染的发生，是临床亟待解决的重要问题，也是我们医护人员面临的重要课题。2010年5月～2011年12月，我们对收治的重型颅脑损伤及脑卒中行气管切开术后的46例患者，在常规治疗护理的基础上加用综合康复训练，收效甚好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例患者均符合病例入选标准：患者神志清楚，气管切开，能配合进行康复训练；排除严重心肺、肝肾功能障碍及不能坚持康复训练者。按随机数字表法将46例患者分为观察组和对照组，每组23例。两组患者在年龄、性别、病程、病变性质等方面差异无显著意义（表1）。

表1 46例气管切开患者一般情况比较 （例）

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 病例入院后给予各项常规治疗护理：（1）加强环境管理：规范病房管理制度，定时通风，控制温湿度，每日病室消毒，限制家属探视，严格遵守无菌操作，每周进行1次空气培养等；（2）严格人工气道的管理：加强气道湿化，及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰更换吸痰管，严密观察痰液情况等；（3）加强基础护理：情况许可者取半卧位，每1～2h翻身拍背一次，同时配合超声雾化吸入，吸入液体中加入抗生素及稀释痰液药物等，以利于控制感染，排出痰液；（4）及时处理肺部感染症状：根据病情及痰培养药敏试验结果，选择价廉有效的抗生素，防止随意应用广谱抗生素或预防性用药，以防造成菌群失调；（5）增强体质：加强营养，增强抵抗力，以促进疾病康复。

1.2.2 观察组 在常规治疗护理基础上，我们结合科室特点，早期应用康复治疗的多种方法，主要有（1）直立床训练：应尽早（患者生命体征平稳后）开始直立床站立训练，倾斜的角度逐渐增加，一般开始为30°，每3～5d增加5°～10°，每次20～30min，每天2次，逐步完成患者从仰卧位到站立位的转换。对于气管切开患者的直立床站立训练，最好选择人较少而且通风良好的地方，避免人多而导致发生交叉感染；（2）吞咽困难训练：我们采用人工训练刺激方法，如：舌肌、咀嚼肌按摩运动，每日2次，每次5min；冰冻棉签咽部刺激训练，每日2次，每次5min；同时，采用美国VitalStim 5900吞咽困难治疗仪进行治疗，治疗时间每天30min，10d为一个疗程，治疗6个疗程，刺激强度根据患者情况进行调整；（3）运动疗法：包括良姿位的摆放、躯干和四肢关节的主被动运动、床边Motomed运动训练等，以预防肌肉萎缩及增加回心血量，改善心肺功能，每次每个关节活动至少5min，每日2次，运动强度以患者感觉疲劳、但经过休息后能恢复为宜；（4）呼吸训练：指导患者采取有效呼吸方式，以保证所有的呼吸肌得到均衡使用，并使肺的各部分都得到适当的通气。可帮助患者进行腹式呼吸、抗阻呼气训练、横膈肌阻力训练、局部呼吸训练及辅助咳嗽排痰训练等，每日3次，每次15min。

1.3 观察指标 观察两组患者肺部感染发生例次、抗生素人均使用费用、气管导管拔管率及平均带管时间等。肺部感染诊断按照卫生部制定的《医院感染诊断标准》执行。每天观察记录两组患者情况，治疗60d后进行统计分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包对所有资料进行统计学分析。数据资料用（±s）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表2）

表2 治疗60d后两组患者相关指标比较（±s）

表2 治疗60d后两组患者相关指标比较（±s）

P＜0.05

组别 例数 肺部感染发生例次 抗生素人均使用费用（元） 气管导管拔管率（%） 平均带管时间（d）观察组23 16 1304.35±236.08 69.57 23.56±8.35对照组23 25 2173.91±397.62 47.83 39.85±12.65

3 讨论

随着现代医疗技术的发展，气管切开术作为一种迅速有效的抢救措施在临床得到越来越广泛的应用。气管切开有利于清除呼吸道分泌物，解除梗阻，增加有效气体交换量，改善脑缺氧症状，但气管切开破坏了外鼻腔过滤湿润系统和气管黏液、纤毛传递系统所构成的防御屏障，使细菌入侵，容易并发肺部感染［4］。在为患者创造后续治疗条件的同时，也使他们成为院内感染的易感人群［5］。因此，降低气管切开肺部感染率，是提高患者救治率、改善预后的一项重要措施。随着康复医学的发展，越来越多的医生将康复治疗的理念和方法应用到临床患者的治疗中，促进了患者更好更快的康复。

电动直立床训练是一项非常重要且有效的康复治疗方法。它通过使患者站立负重，有效地促进肺扩张，改善通气功能，有助于肺内潴留痰液的排出，促进全身血液循环和新陈代谢，并可预防和改善骨质疏松，牵拉易于缩短的软组织，保持关节正常的活动度，有利于防治坠积性肺炎，以及改善整体健康水平［6］。危重患者胃蠕动功能下降，容易产生胃内容物潴留和返流，易致吸入性肺炎，通过直立床训练，可增强患者胃肠蠕动功能，加快胃肠排空，减少胃内容物潴留和返流，预防吸入性肺炎的发生。此外，重症颅脑损伤及脑卒中患者常有脑组织损伤合并颅内高压，电动直立床训练可减轻脑部病变并发脑水肿造成的病情加重［7］。

脑卒中及脑损伤后的危重患者常有球麻痹和假性球麻痹，也可出现一过性的吞咽障碍［8－9］，常将应咽下的食物和水等误吸入气管，导致吸入性肺炎［8］，使患者发生肺部感染的可能性进一步增加。吞咽困难治疗仪使用NMES（神经肌肉电刺激治疗）技术，对喉部肌肉进行重新训练及功能性刺激，从而促进咽部肌肉的正常收缩。人工吞咽功能训练可增强参与吞咽肌肉的力量，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，促进咽部肌肉收缩，改善局部血液循环，调节自主神经功能，从而有效恢复患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的发生率。

运动疗法通过对患者进行主被动活动训练、软组织牵伸技术、床边MOTOmed运动训练及体位转换训练等方法，可以改善患者全身组织器官的血液循环，提高心肺功能，促进神经肌肉功能的恢复［10］。重型颅脑损伤及脑卒中行气管切开的患者往往病情较重，长期卧床，易合并坠积性肺炎、压疮、骨质疏松、关节挛缩、血液循环不良以及泌尿系感染等多种并发症，而通过协助指导患者进行各项运动训练，可有效促进患者各器官功能的恢复，也促进了肺扩张和呼吸功能的恢复，从而有效地预防和控制肺部感染的发生。

呼吸训练是患者整体肺功能康复方案的一个重要组成部分。腹式呼吸训练能有效地补偿肺部病变时胸式呼吸的不足，增加膈肌活动度及功能，使肺泡充分膨胀，增加气体交换，提高通气功能；缩唇呼吸、人工阻力呼吸训练可延缓呼气，提高气管内压，防止小气管过早闭合，有效地排除肺内残留气体，从而改善气体交换［11］。通过正确的呼吸训练方法，能够改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，保持或改善胸廓的活动度；有效地增加横膈肌的活动，促进腹式呼吸的恢复，改善呼吸功能；清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，预防感染发生；改善提高患者的心肺功能和全身体能［12］。

康复治疗作为一门新兴的学科，采用全新的理念和方法，将康复贯穿于患者的整个治疗过程中，促进了患者更快更好的恢复。我们的研究结果显示，通过加用综合康复训练，观察组在肺部感染的发生例次、抗生素人均使用费用、气管导管拔管率、平均带管时间等方面明显优于对照组，两组比较差异有显著意义（P＜0.05）。我们认为，对于重型颅脑损伤及脑卒中后气管切开的患者，在常规治疗护理的基础上，早期加用综合康复训练，可减少患者肺部感染的发生，缩短带管时间，提高拔管率，降低经济费用，更快更好的康复。

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Comprehensive rehabilitation Tracheotomy Lung infection Nursing

凡国华（1978－），女，江苏扬州，硕士在读，主管护师，护士长，研究方向：康复护理

R472，R493

B

1002－6975（2013）05－0469－03

江苏省苏北人民医院院内基金资助项目（编号：yzucms201037）

2012－04－25）