氨溴索+地塞米松肺泡灌洗治疗颈髓损伤术后肺不张的临床观察

杨玉霞，杨铁柱，焦瑞娜，李良业

(河南省骨科医院、洛阳正骨医院，河南洛阳471002)

颈髓损伤后，由于支配呼吸肌的神经传导障碍、呼吸肌麻痹，易造成咳痰能力减弱，清除呼吸道分泌物困难，痰液堵塞气道可致肺不张［1］。研究表明，经纤维支气管镜肺泡灌洗术(BAL)在肺不张诊治中占有重要地位［2～4］。2011年3月 ～2013年5月，我院对213例颈髓损伤患者施行手术治疗，其中术后并发肺不张46例，在机械通气不停机的情况下，采用氨溴索+地塞米松行BAL治疗肺不张，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本文颈髓损伤术后并发肺不张患者46例，均经床边X线胸片和(或)胸部CT检查确诊。将患者随机分为两组各23例，其中治疗组男17例、女6例，年龄16～65(38±4．6)岁;损伤位于C2～33 例，C3～48 例，C4～510 例，C5～62 例。对照组男19例、女4例，年龄18～68(36±5．2)岁;损伤位于C2～32 例，C3～49 例，C4～59 例，C5～63 例。两组临床资料有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法 行BAL前，两组均行血气分析及心电监护，全程监测其呼吸、心率、血压及脉搏血氧饱和度(SpO2)。采用日本Olympus2951纤支镜行BAL。患者取仰卧位，床头抬高15°，操作者站于床头施术。在纤支镜直视下，先用2%利多卡因5 mL经人工气道行滴注麻醉，然后给予咪达唑仑2～4 mg缓慢静注。纤支镜进入气管后，由专业护士根据患者的SpO2调节负压吸引强度，彻底吸出气道内的分泌物。两组均先用37℃灭菌生理盐水30～50 mL灌洗，并留取灌洗液行细菌培养及药敏试验。然后治疗组将氨溴索60 mg、地塞米松10 mg加入37℃灭菌生理盐水100 mL中配成灌洗液行BAL，对照组继用37℃生理盐水;两组均每次灌入10～20 mL灌洗液再行吸引，直至分泌物清除干净。初次灌洗后1 h及1 d行血气分析，1～2 d后复查X线胸片或胸部CT，治疗无效者再行BAL治疗，直至纤支镜检查示气道梗阻消失或连行BAL治疗3次后停用BAL。机械通气采用德国产Drager呼吸机，模式为同步间歇指令性机械通气，参数为潮气量(VT)5～8 mL/kg，呼吸频率(RR)16～20次/min，吸气/呼气时间1∶1．5 ～2．5，通气压力25 ～30 cmH2O，呼吸末正压6～10 cmH2O，给氧浓度(FiO2)40% ～60%。治疗后，观察两组 PaO2、PaCO2、SaO2、氧合指数(PaO2/FiO2)及VT变化。

1．2．2 疗效判断标准 治愈:症状、体征消失，影像学示肺完全复张;显效:症状、体征消失，影像学示肺部高密度影大部分消失;好转:症状、体征及影像学改善，但不明显;无效:病情无明显好转或恶化。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS17．0统计软件，计量数据以¯x±s表示，组间比较用t检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组疗效比较 治疗组治愈10例，显效7例，好转4例，死亡2例，总有效率为91．3%，病死率为8．7%;对照组治愈3例，显效5例，好转9例，无效2例，死亡 4例，总有效率为 73．9%，病死率为17．4%。治疗组临床疗效优于对照组(P＜0．05)。

2．2 两组 BAL 前后的 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2及VT变化 两组 BAL后 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2及VT均改善(P均＜0．01)，以治疗组改善明显(P＜0．05)。见表1。

表1 两组 BAL 前后的 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2及 VT 变化(¯x ±s)

3 讨论

颈髓受创后损伤平面以下神经传导阻断，迷走神经占优势，气管和支气管收缩变窄，呼吸道内分泌物潴留。靠近头侧的完全性脊髓损伤(C5以上)造成VT减少，咳嗽反射障碍，气道清除分泌物的能力减退［5］，严重影响肺的灌注和气体交换。由C3～5腹侧神经根组成的膈肌及辅助呼吸肌不同程度瘫痪，C6～7损伤致肋间肌及腹壁肌受累，肌张力增高，胸廓和腹部肌肉痉挛，可致胸壁顺应性下降。气管切开易合并肺部感染及气道湿化不足，导致痰液黏稠形成痰痂，阻塞套管、气道引起通气障碍、小支气管梗阻［5］。以上因素可导致颈髓损伤患者肺功能受损，肺不能有效扩张，肺通气量下降，咳嗽无力，气道分泌物阻塞气道而出现肺不张。

颈髓损伤并肺不张及肺部感染的常规疗法是应用抗生素、化痰药物、雾化吸入、翻身拍背等措施，但均不能有效改善患者的通气功能，使肺复张。经口或鼻常规吸痰不能有效清除阻塞气道的分泌物，经气管插管或气管切开吸痰治疗局限，盲目性大，效果不佳，易致气管黏膜损伤出血、反复感染。纤支镜可进入亚段支气管，在直视下清除气道分泌物，并通过灌洗、清洁细支气管和肺泡组织，解除气道阻塞，降低呼吸道阻力，提高肺的顺应性［6，7］，促使肺复张，恢复肺通气功能。同时，BAL可行细菌培养及药敏试验，明确感染病原菌，有针对性地选择敏感抗生素，且减少抗生素的使用时间。

本研究显示，经BAL治疗后，在呼吸机参数不变的情况下，两组 PCO2、SPO2升高，PaO2/FiO2及VT改善明显，每分钟通气量增加，呼吸障碍缓解，肺通气换气功能改善，但治疗组改善优于对照组。从临床疗效看，治疗组总有效率高于对照组，说明在颈髓损伤术后并发肺不张的治疗中，氨溴索+地塞米松行BAL能明显清除气道分泌物，解除气道阻塞，促使肺复张，降低患者的病死率。研究发现，治疗组行BAL时，痰液能较快地稀释，易于吸出，且负压吸引压力较小，对肺组织损伤小;吸引后分泌物再次分泌减缓，可缩短施术时间，减少患者痛苦，而对照组则无此现象。氨溴索+地塞米松BAL的机制可能是:气管及各级支气管、肺泡管和肺泡含有丰富的毛细血管网，且管壁较薄，局部给药易于吸收。研究表明，氨溴索可降低分泌物与气管壁黏附，使黏液溶解，痰液稀释，易于排出，从而恢复呼吸道黏膜的正常分泌功能;促使Ⅱ型肺泡上皮细胞表面活性物质的合成、分泌，缓解气道平滑肌痉挛，抗氧化、抑制炎症介质释放［8］;提高抗生素浓度，使其浓度在肺及支气管组织维持更长时间［9］。地塞米松能有效减轻支气管痉挛及黏膜充血、水肿［10］，其抗炎作用强，能减少炎性分泌物的形成和释放，抑制白细胞浸润和吞噬，影响胶原蛋白、黏多糖合成。氨溴索、地塞米松共同作用，可影响气道分泌物的生成和黏稠度［11～13］。

总之，颈髓损伤并发肺不张患者气道分泌物增多不易咳出，及时给予氨溴索+地塞米松行BAL治疗，能有效解除气道梗阻，改善呼吸，促使肺复张。BAL治疗创伤小、并发症少、疗效确切、易被患者接受，是颈髓损伤患者术后并发肺不张较好的治疗方法，值得临床推广应用。

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