一针三点法腋路臂丛神经阻滞在肱骨中段以下手术中的应用

钱大东，石先伦，赵志海，古 淼，尹文静

(重庆市巴南区人民医院，重庆401320)

腋路臂丛神经阻滞为肱骨中段以下手术患者的主要麻醉方法，传统的腋动脉旁单点注射易发生阻滞不完全现象。根据其解剖特点，我们设计了一针三点法腋路臂丛神经阻滞的麻醉方法(下称三点法)，经临床应用效果较好。现报告如下。

临床资料:选择2012年在我院行肱骨中段以下手术患者120例，男73例、女47例，年龄18～63岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。因手外伤行清创或肌腱、神经血管吻合术62例，尺骨或桡骨内固定术58例。将患者随机分为A、B、C组各40例，3组临床资料有可比性。

麻醉方法:患者入手术室后仰卧，均行 BP、SpO2、HR监测，开放静脉，先静滴咪达唑仑0．03 mg/kg，局麻药为0．5%甲磺酸罗哌卡因。患者臂丛神经阻滞侧上肢外展90°、肘屈曲90°，于腋窝胸大肌与背阔肌附着处远端约2 cm处(或腋毛中下位置)扪及腋动脉搏动作标记，用6．5号短斜面穿刺针穿刺，A组于标记处腋动脉上缘垂直于肱骨干方向进针，有突破感或异感后回抽，无回血即注入局麻药30 mL。B组操作同A组，但先注入局麻药15 mL(阻滞正中神经和尺神经);然后上抬针尾30°～45°再进针4～6 mm，在腋动脉后注入局麻药10 mL(阻滞桡神经);最后退针至A组穿刺位置，以肱骨干为骨性标志在喙肱肌中呈伞形注入局麻药5 mL(阻滞肌皮神经)，总量30 mL。C组操作同B组，分别注入局麻药 16、16、8 mL，总量 40 mL。

观察指标:①起效时间:阻滞完成至镇痛完善、开始手术的时间。②阻滞效果:注入局麻药后8～12 min，用针刺法每隔2 min测定并记录阻滞范围及各分支支配区痛觉缺失情况。注药后40 min痛觉无缺失，视为该支神经末梢被阻滞。③麻醉效果:优良为术中无痛，患者清醒合作;尚可为偶有疼痛，辅助静脉用药，不影响手术;差为辅助静脉用药或改用全麻。

统计学方法:采用SPSS13．0统计软件，计量数据以¯x±s表示，组间比较用t检验;计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

结果:①3组臂丛神经阻滞的起效时间和麻醉效果比较:见表1。与A组比较，C、B组起效时间早、麻醉优良率高(P均＜0．05)。A组5例神经阻滞不全患者均改行插管全麻或在喉罩辅助下完成手术。②3组各神经阻滞效果比较:见表2。B、C组肌皮神经及桡神经的阻滞效果均高于A组(P均＜0．05);C组腋神经的阻滞效果高于 B组(P＜0．05)。

表1 3组臂丛神经阻滞的起效时间及麻醉效果比较

表2 3组各神经阻滞效果比较［例(%)］

讨论:臂丛神经由 C5～8和 T1神经组成，C5，6神经组成上干，C7神经组成中干，C8和T1神经组成下干。三干位于前斜角肌和中斜角肌之间，各干分成前后两股，三个后股形成后侧束，延续为桡神经:上干和中干的前股形成外侧束，分出肌皮神经，最后延续为正中神经;下干的前股形成内侧束，延续为尺神经［1］。多数人的正中神经位于腋动脉后外侧，桡神经多位于腋动脉的正后方，尺神经位于腋动脉的前内侧，肌皮神经在腋动脉的后外侧穿喙肱肌。Retzl等［2］通过B超检查发现，臂丛神经在腋鞘内的各分支被结缔组织包绕，阻碍了药物的扩散，使传统入路腋路神经阻滞效果不完全，其发生率约20%。

本文一针三点法腋路臂丛神经阻滞是基于臂丛神经解剖及超声检查发现设计的，本研究显示C组麻醉效果优于A、B组，其原因为0．5%甲磺酸罗哌卡因40 mL分别在各神经鞘内广泛扩散，几乎阻滞各支神经，剂量在安全范围内。因此认为，该法用于行肱骨中段以下手术患者的麻醉效果好、起效时间早，值得基层医院推广应用。

［1］马烈，刘俊杰．神经及神经丛阻滞［M］//刘俊杰，赵俊．现代麻醉学．2版．北京:人民卫生出版社，1997:595-617．

［2］Retzl G，Kapral S，Greher M，et al．Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus［J］．Anesth Analg，2001，92(5):1271-1275．