不同通气麻醉对肺癌患者术后肺功能的影响

顾永辉，黎 阳，焦利兵，彭丹晖，林 飞，陈肖东，黄 冰

(广西医科大学附属肿瘤医院，南宁 530021)

随着医疗技术的提高，肺叶切除术已成为治疗肺癌的常用方法之一［1］。单肺通气(OLV)用于胸外科手术在保证有效通气的同时，可使术侧肺萎陷便于手术操作，而且可减少分泌物及血液流入健肺，降低交叉感染与病灶扩散的概率。麻醉过程中OLV 可造成缺氧性肺损伤，使通气/血流比值下降，OLV 通气方式对患者术后肺功能恢复的影响是麻醉医生关心的问题。为探讨不同通气麻醉对肺癌患者术后肺功能的影响，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年9月～2011年4月在我院择期行单侧肺叶切除手术患者20例，男16例、女4例，年龄30～70岁，体质量50～70 kg，体表面积(1.7±0.2)m2，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。患者术前肺功能正常或轻度通气功能障碍，心、肝、肾功能无明显异常，术后进行有效的患者静脉自控镇痛。排除OLV 时SpO2＜90%、手术期间OLV＜2 h 或＞4 h、术中因出血较多导致血流动力学不平稳者。将患者随机分为OLV组与双肺通气(TLV)组各10例，两组临床资料有可比性。该研究经我院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组术前均肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g，全麻诱导静注咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。OLV组插入双腔支气管导管，TLV组插入加强型气管导管行机械通气。两组术中调节呼吸参数潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率为10～14次/min，吸∶呼比为1∶2，PETCO2维持在35～45 mm-Hg。术中持续输注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，间断静注维库溴铵0.04～0.08 mg/kg。

1.2.2 监测指标 两组术中均监测有创血压、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、气道阻力;术后患者进入ICU 进行常规监测，待意识清楚、咳嗽反射活跃、呼吸恢复后拔除气管导管。采用肺功能测定仪检测患者术前(T0)及术后第1 天(T1)、第2 天(T2)、第3 天(T3)、第4 天(T4)、第5 天(T5)、第6 天(T6)、第7 天(T7)的肺活量占预计值百分比(VC%)、用力肺活量占预计值百分比(FVC%)、最大自主通气量占预计值百分比(MVV%)、第1 秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%)、FEV1/FVC。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件，计量资料以±s 表示，组间比较用t 检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较 OLV组手术时间为(2.3±0.5)h，TLV组为(2.1±0.1)h，两组手术时间比较P＞0.05。

2.2 两组手术前后肺功能指标比较 两组术后VC%、FVC%、FEV1%、MVV%均明显低于术前(P均＜0.05)，且随时间变化呈缓慢回升趋势;FEV1/FVC 术后T1～T7高于T0(P 均＜0.05)。组间肺功能指标比较P 均＞0.05。见表1。

表1 两组手术前后肺功能指标比较(n=10，±s)

表1 两组手术前后肺功能指标比较(n=10，±s)

注:组内各时间点与T0比较，* P＜0.05

3 讨论

胸外科手术易引起患者呼吸生理紊乱，因术后肺组织容量减少、膈肌运动障碍及手术创伤等而导致肺功能损害，严重者发生一系列呼吸系统并发症，现已引起国外对患者术后肺部并发症防治的重视［2］。OLV 是围术期肺保护快速康复胸外科的重要措施，也是减少术后肺部并发症的关键［3］。但OLV 在很大程度上满足手术要求、并取得良好效果的同时，因其非生理性通气方式可致肺内分流量增加及PaO2降低等病理生理反应，导致肺组织缺氧，造成肺损伤等严重肺部并发症，因此，评估胸外科手术患者的术前肺功能并分析影响术后肺通气功能的因素有重要意义。

Miyoshi 等［4］研究发现，肺叶或全肺切除术后(9±2)d，FVC%、FEV1%可恢复到术前的56.4%、58.9%，此现象可能是随着时间延长，取消了胸带包扎对胸廓的限制，术后伤口疼痛缓减及肺顺应性恢复的结果。Kushibe 等［5］认为，肺癌患者行肺叶切除术后胸腔相对增加，产生了肺减容术后容积效应，使肺容量相应提高，进而对患者的肺功能恢复有一定促进作用。此外，有效的术后镇痛可缓解伤口的疼痛刺激，使患者提前翻身、坐起及下床活动，有助于膈肌功能恢复，患者的咳嗽排痰能力提高、呼吸幅度增加，有助于肺功能恢复。疼痛是影响患者术后肺功能的主要因素，有效的术后镇痛对促进其术后肺功能早日恢复、降低并发症有重要临床意义［6］。本研究结果显示，两组术后VC%、FVC%、MVV%、FEV1%均低于术前，且术后第2 天降至约为术前的35%，与Miyoshi 等［4］报道结果相似，说明术后早期患者的肺通气功能指标严重受损，其可能与肺叶切除术后早期手术造成的急性创伤、麻醉插管、麻醉药物的残留作用、呼吸肌麻痹、胸廓包扎过紧等因素有关。随着时间推移，从第3 天起VC%、FVC%、MVV%、FEV1%均有缓慢回升趋势，到术后第7 天达到术前的55%左右。可见，术后恢复时间是影晌肺功能的关键因素之一。

研究表明，肺功能指标FEV1/FVC 术后T1～T7高于T0。FEV1/FVC 受FEV1与FVC 下降不一致的影响。正常人的FVC、VC 相等，患有哮喘或支气管炎等阻塞性肺疾病者因用力呼气时胸腔呈正压，气道易受动力性压迫而萎陷，易被分泌物堵塞，故FVC＜VC，FEV1/FVC 明显下降。限制性肺疾病不常并发生气道梗阻，也可导致FVC 降低;虽FEV 下降，但FEV1/FVC 仍正常［7］。术后患者肺组织炎症、胸腔少许积液，引起肺组织受压;手术及麻醉影响使肺表面活性物质缺乏导致肺泡表面张力增加，肺的顺应性降低;患者心理因素，自身畏惧疼痛不敢呼吸;开胸手术对胸廓造成的损害，严重抑制膈肌的活动等，都是引起限制性通气功能障碍的主要因素。肺叶切除术后肺容量明显降低，以限制性通气功能障碍表现为主［8］。因此，在综合因素影响下，术后早期肺功能表现为FEV1/FVC 无明显降低，甚至高于术前，此与限制性通气功能障碍有关。本研究中的肺癌患者一般情况良好，两组均行单侧肺叶切除术，术后早期VC%、FVC%、MVV%、FEV1%、FEV1/FVC 恢复趋势相似，提示OLV 对术后肺功能影响较小。OLV 作为一种特殊的人工呼吸方式，对呼吸生理的影响较复杂，特别是在术中对氧合作用的影响较多，在排除共存疾病的影响因素后，高龄、手术时间延长是术后呼吸系统并发症发生的独立危险因素［9］。也有学者提出，术后并发症发生的相对独立危险因素有大量吸烟、肥胖、术前应用镇痛镇静药物、肺功能较差;另外，还与机械通气时间、肺叶切除范围等有关［10～12］。可见，OLV 不能认为是影响术后肺功能的重要因素。

综上所述，行肺叶切除手术患者OLV 麻醉术后的VC%、FVC%、MVV%、FEV1%、FEV1/FVC 变化与TLV 麻醉无统计学差异，说明OLV 并非影响患者术后肺功能的独立危险因素。患者行开胸术后早期肺功能变化的因素较多，术前作好预防措施，术中进行合理的机械通气与管理，术后给予有效的镇痛并加强肺功能的康复护理，有助于患者肺功能早日恢复。

［1］赵旭东，石开虎，吴君旭，等.肺癌患者肺叶切除术后肺功能的变化［J］.山东医药，2009，49(50):4-5.

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