不同腰大池引流治疗脑室出血的临床观察

2013-06-21 07:23崔玉光王浩然
山东医药 2013年33期
关键词:大池穿刺针导丝

陈 冰,崔玉光,王浩然

(青岛市第八人民医院,山东青岛266100)

腰大池引流是脑室出血(IVH)患者应用较广泛、效果较确切、操作技术较成熟的治疗方法,但传统的腰大池引流多采用硬膜外麻醉导管,其发生堵管、断折和脱出等现象较多。2006年10月~2012年10月,我们应用新型TPU材质热塑性聚氨酯弹性体引流管对IVH患者行腰大池引流,与采用传统腰大池引流者比较,取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院住院治疗的IVH患者60例,均符合1995年全国第四届脑血管学术会议制定的IVH诊断标准[1],并经头部CT检查确诊,GCS 9~11分。患者均适合行腰大池引流治疗。将患者随机分为两组各30例,其中A组(行新型腰大池引流)男19例、女11例,年龄(53.87±7.26)岁,发病到就诊时间为(14.73 ±1.76)h,GCS(10.93±2.77)分,行脑室穿刺外引流 16例;B 组(行传统腰大池引流)男 17例、女 13例,年龄(53.37±7.59)岁,发病到入院时间为(13.97 ±1.59)h,GCS(10.90 ±2.83)分,行脑室穿刺外引流19例。两组临床资料比较具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 A组:腰大池引流穿刺包内有TPU材质的腰大池引流管(外径1.6 mm、内径1.0 mm)、12号穿刺针、测压管、试管、导丝、扩皮器、三通、带抗反流引流瓶的无菌引流装置等。患者取侧卧位,常规行腰椎穿刺,穿刺成功后退出针芯,置入导丝10~15 cm后退出穿刺针,沿导丝扩张皮肤通道以便置入引流管,置入引流管8~12 cm;退出导丝,观察脑脊液流出情况,如脑脊液流出通畅可连接三通管及无菌引流装置,缝合1针固定引流管。B组:应用硬膜外穿刺包,包内有12号穿刺针、硬膜外麻醉用导管,无菌引流袋另备。患者取侧卧位,常规行腰椎穿刺,穿刺成功后退出针芯,通过穿刺针置入硬膜外麻醉导管,如脑脊液引流通畅接无菌引流袋,引流管缝合固定1针。两组脑脊液引流高度均为患者平卧时平腋中线的位置,引流至脑脊液常规、生化检查正常或接近正常。

1.2.2 观察指标 观察患者治疗前后的 GCS差值、腰大池引流时间、与腰大池引流相关的并发症发生情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件,所得数据以¯x±s表示,组间比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的GCS差值、腰大池引流时间比较 见表1。2.2 两组与腰大池引流相关的并发症发生情况比较 A组出现引流管脱出2例,其中1例辅以腰穿治疗;未出现折管、堵管和重复置管现象。B组出现折管2例、堵管10例、重复置管3例、需腰穿补充治疗10例。两组并发病发生率比较有统计学差异(P <0.01)。

表1 两组治疗前后的GCS差值、腰大池引流时间比较(¯x ± s)

3 讨论

临床上,无论是原发性IVH,还是其他部位出血破入脑室,都会影响脑脊液的循环;急性脑脊液循环障碍可导致急性梗阻性脑积水、颅内压增高甚至脑疝;也可因脑室系统或蛛网膜下间隙粘连而造成远期并发症——交通性脑积水[2]。研究表明,应用腰大池引流辅助治疗IVH,其对于改善患者的临床症状[3]及远期预后均有较好的帮助[4,5]。有报道显示,脑室穿刺外引流与腰大池引流联合应用治疗IVH获得良好效果[6,7]。本研究中的IVH患者GCS 9~11分,病情评估为中度,部分患者因三脑室、四脑室无积血而未行脑室穿刺外引流。行脑室穿刺外引流的患者均于拟拔除引流管当日行腰大池引流,先开放脑室引流管至内压略正常后关闭,并行腰大池穿刺引流。我们对未行脑室穿刺外引流患者行腰大池引流时机的选择比较灵活,入院后只要患者无颅内增高,可尽早置管引流,否则延期到发病后1周左右置管引流。无论采用哪种引流方式,因为穿刺针比较粗,操作过程中脑脊液释放迅速,颅内压明显增高者易造成脑疝,所以患者在腰大池引流前都应先行腰穿,以确定其颅内压水平。

腰大池引流是神经科常用的治疗技术,以往常选择硬膜外麻醉用导管,但由于其内径较小、质地硬、易出现堵管和折管,特别是IVH患者早期常因凝血块堵管而造成引流失败,二次置管率较高或需要腰穿补充治疗[8,9]。本研究中B组10例患者于置管3 d内出现堵管,主要因凝血块堵塞所致。A组应用TPU材质引流管置管,未发生堵管者,其主要原因可能为此种引流管内径为1 mm,而硬膜外麻醉用导管外径仅为0.7 mm,且前者质地相对较软,不易发生折管现象,故二次置管率较B组降低。从治疗效果看,A组治疗前后的GCS差值明显高于B组,可见A组疗效优于B组。另外,应用TPU材质引流管行腰大池引流,可在连接引流袋前先连接三通管,以便留取脑脊液标本送检;其引流装置长度较长且带有抗反流功能,故有助于预防逆行性感染发生。A组出现引流管脱出2例,可能因为TPU材质引流管不易固定所致;后来我们采用双重胶布固定法弥补了这一缺陷,亦即第1层胶布固定最初的10 cm引流管,并使引流管从胶布中穿出至其背侧走行;第2层胶布在此基础上进行固定。A组脑脊液引流通畅者中,8例因短时间引流量较多而引起头痛、头晕,经暂时夹闭或提高引流高度后缓解。引流瓶一般位于腋中线高度,可根据患者的情况及时调整。有研究表明,脑脊液引流量控制在10 mL/h左右比较合适[10,11],引流速度过快或引流量过大都可能造成低颅压或气颅。A组在操作术中因为应用的导丝、导管都相对较长,故需要两人合作,助手协助操作时应注意导丝、导管尾端勿碰到有菌物品。

综上所述,本研究认为与传统腰大池引流治疗IVH比较,新型腰大池引流方法的引流效果更好,引流时间更短,并发症更少,值得在基层医院推广应用。

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