不同腰大池引流治疗脑室出血的临床观察

陈 冰，崔玉光，王浩然

(青岛市第八人民医院，山东青岛266100)

腰大池引流是脑室出血(IVH)患者应用较广泛、效果较确切、操作技术较成熟的治疗方法，但传统的腰大池引流多采用硬膜外麻醉导管，其发生堵管、断折和脱出等现象较多。2006年10月～2012年10月，我们应用新型TPU材质热塑性聚氨酯弹性体引流管对IVH患者行腰大池引流，与采用传统腰大池引流者比较，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择同期在我院住院治疗的IVH患者60例，均符合1995年全国第四届脑血管学术会议制定的IVH诊断标准［1］，并经头部CT检查确诊，GCS 9～11分。患者均适合行腰大池引流治疗。将患者随机分为两组各30例，其中A组(行新型腰大池引流)男19例、女11例，年龄(53．87±7．26)岁，发病到就诊时间为(14．73 ±1．76)h，GCS(10．93±2．77)分，行脑室穿刺外引流 16例;B 组(行传统腰大池引流)男 17例、女 13例，年龄(53．37±7．59)岁，发病到入院时间为(13．97 ±1．59)h，GCS(10．90 ±2．83)分，行脑室穿刺外引流19例。两组临床资料比较具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法 A组:腰大池引流穿刺包内有TPU材质的腰大池引流管(外径1．6 mm、内径1．0 mm)、12号穿刺针、测压管、试管、导丝、扩皮器、三通、带抗反流引流瓶的无菌引流装置等。患者取侧卧位，常规行腰椎穿刺，穿刺成功后退出针芯，置入导丝10～15 cm后退出穿刺针，沿导丝扩张皮肤通道以便置入引流管，置入引流管8～12 cm;退出导丝，观察脑脊液流出情况，如脑脊液流出通畅可连接三通管及无菌引流装置，缝合1针固定引流管。B组:应用硬膜外穿刺包，包内有12号穿刺针、硬膜外麻醉用导管，无菌引流袋另备。患者取侧卧位，常规行腰椎穿刺，穿刺成功后退出针芯，通过穿刺针置入硬膜外麻醉导管，如脑脊液引流通畅接无菌引流袋，引流管缝合固定1针。两组脑脊液引流高度均为患者平卧时平腋中线的位置，引流至脑脊液常规、生化检查正常或接近正常。

1．2．2 观察指标 观察患者治疗前后的 GCS差值、腰大池引流时间、与腰大池引流相关的并发症发生情况。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS15．0统计软件，所得数据以¯x±s表示，组间比较用t检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组治疗前后的GCS差值、腰大池引流时间比较 见表1。2．2 两组与腰大池引流相关的并发症发生情况比较 A组出现引流管脱出2例，其中1例辅以腰穿治疗;未出现折管、堵管和重复置管现象。B组出现折管2例、堵管10例、重复置管3例、需腰穿补充治疗10例。两组并发病发生率比较有统计学差异(P ＜0．01)。

表1 两组治疗前后的GCS差值、腰大池引流时间比较(¯x ± s)

3 讨论

临床上，无论是原发性IVH，还是其他部位出血破入脑室，都会影响脑脊液的循环;急性脑脊液循环障碍可导致急性梗阻性脑积水、颅内压增高甚至脑疝;也可因脑室系统或蛛网膜下间隙粘连而造成远期并发症——交通性脑积水［2］。研究表明，应用腰大池引流辅助治疗IVH，其对于改善患者的临床症状［3］及远期预后均有较好的帮助［4，5］。有报道显示，脑室穿刺外引流与腰大池引流联合应用治疗IVH获得良好效果［6，7］。本研究中的IVH患者GCS 9～11分，病情评估为中度，部分患者因三脑室、四脑室无积血而未行脑室穿刺外引流。行脑室穿刺外引流的患者均于拟拔除引流管当日行腰大池引流，先开放脑室引流管至内压略正常后关闭，并行腰大池穿刺引流。我们对未行脑室穿刺外引流患者行腰大池引流时机的选择比较灵活，入院后只要患者无颅内增高，可尽早置管引流，否则延期到发病后1周左右置管引流。无论采用哪种引流方式，因为穿刺针比较粗，操作过程中脑脊液释放迅速，颅内压明显增高者易造成脑疝，所以患者在腰大池引流前都应先行腰穿，以确定其颅内压水平。

腰大池引流是神经科常用的治疗技术，以往常选择硬膜外麻醉用导管，但由于其内径较小、质地硬、易出现堵管和折管，特别是IVH患者早期常因凝血块堵管而造成引流失败，二次置管率较高或需要腰穿补充治疗［8，9］。本研究中B组10例患者于置管3 d内出现堵管，主要因凝血块堵塞所致。A组应用TPU材质引流管置管，未发生堵管者，其主要原因可能为此种引流管内径为1 mm，而硬膜外麻醉用导管外径仅为0．7 mm，且前者质地相对较软，不易发生折管现象，故二次置管率较B组降低。从治疗效果看，A组治疗前后的GCS差值明显高于B组，可见A组疗效优于B组。另外，应用TPU材质引流管行腰大池引流，可在连接引流袋前先连接三通管，以便留取脑脊液标本送检;其引流装置长度较长且带有抗反流功能，故有助于预防逆行性感染发生。A组出现引流管脱出2例，可能因为TPU材质引流管不易固定所致;后来我们采用双重胶布固定法弥补了这一缺陷，亦即第1层胶布固定最初的10 cm引流管，并使引流管从胶布中穿出至其背侧走行;第2层胶布在此基础上进行固定。A组脑脊液引流通畅者中，8例因短时间引流量较多而引起头痛、头晕，经暂时夹闭或提高引流高度后缓解。引流瓶一般位于腋中线高度，可根据患者的情况及时调整。有研究表明，脑脊液引流量控制在10 mL/h左右比较合适［10，11］，引流速度过快或引流量过大都可能造成低颅压或气颅。A组在操作术中因为应用的导丝、导管都相对较长，故需要两人合作，助手协助操作时应注意导丝、导管尾端勿碰到有菌物品。

综上所述，本研究认为与传统腰大池引流治疗IVH比较，新型腰大池引流方法的引流效果更好，引流时间更短，并发症更少，值得在基层医院推广应用。

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