支付制度改革应是“三改”的抓手

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

支付制度改革应是“三改”的抓手

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

支付制度改革并非只是选择支付方式，其深含医、保、药改革的诸多内容，应是“三改”的重要抓手。通过改革，创新有医疗服务质量保证的病种付费方式、促进医疗服务行为全面规范化、建立新的药品价格形成机制、健全现代医疗机构良性运行机制。

医疗保险；支付制度；综合改革

与无制度保障时代的个人就医不同，医保制度和管理的每一项新政，不仅影响参保患者的就医，也影响医、药服务提供机构。由于医药卫生体制改革并未到位，医疗机构行政化管理、逐利性运行等惯性使然，医保政策的正能量远没有发挥出来。虽然医、保、药都在喊改革，但各行其是，协调不力。可以预期，如果医、保、药协力同心搞改革，成效必将事半功倍。“三改”如何协同？笔者认为，支付制度改革应是医、保、药综合改革的重要抓手,并带动医、保、药改革同步协调开展。

1 支付制度改革与医、保、药改革的关联度

支付制度改革包括支付标准、支付方式、支付途径、支付工具等诸多内容；支付制度改革是医疗保险领域的改革但不仅仅涉及医保领域，还涉及医、药等相关领域。

支付方式包括预付方式和后付方式。理论上人们承认各有利弊，但还是偏好预付方式。主要因为预付方式有控制费用的功能，容易得到基金管理者的青睐。从患者角度看，按项目付费并没有什么不好。所以，支付方式的选择其实反映了不同理念和目标诉求。理性地说，基金安全和患者权益二者不可偏废。如果没有基金长期平衡，哪能保障多数患者的权益。反之，只顾基金安全而不顾患者权益，那就失去了建立医疗保障制度的根本目的。

使支付标准或定额更加合理规范，是支付制度改革的重要内容，而没有医、药改革的深化很难做到这一点。因为无论何种付费方式，首先要确保购买的医疗服务行为与所付费用是等值的，“一分钱一分货”。这里既有医疗服务行为规范、医疗机构运行机制、价格形成机制等问题，又有医保的医疗管理问题。选择按项目付费，服务价格是关键，而价格形成机制才是症结。选择按病种、按服务单元支付，定额的基础也是服务价格，但同时取决于医、保双方谈判协商的力度。选择总额预付的更是如此，总额虽与上年收入、当年服务总量、结构变化等情况有关，但归根到底还要由团购时谈判协商来决定。很显然，任何一个看似简单的支付方式，其背后都蕴藏着医疗服务质量和价格形成机制等众多需要改革的课题。国际上，同一种支付方式结果迥异的主要原因往往与医疗卫生体制、药品流通体制等具体国情相关联。有一种误区，好像只要医、保、药各自埋头搞改革便像打隧道似的必然会对接到一起，这不可能。社会政策顶层设计再好也必须彼此配合协作调整才能形成机制和合力。

2 与临床路径相结合，促进支付方式创新

一个倾向掩盖另一个倾向。在推行预付方式后，对患者医疗服务的“短斤缺两”问题变得司空见惯，当医疗机构逐利性未加以纠正之前会很突出。由于医疗服务质量的滞后性、分散性特征，并不像控费那样被管理者直接感觉到。所以，医疗服务的质量远没有像费用那样容易引起管理方的重视。久而久之，费用控制了，质量下降了。从管理上讲，加强医保监管虽然可以减少和遏止这种“短斤缺两”行为，但专业监管力量原本就不足。改为预付方式后，医疗质量问题普遍暴露，监管更显得力不从心。值得提出的是，旧支付方式付费时不提及质量，靠事后另外的监管体系去补救，这种把费用与质量完全分开，把结算与监管完全分开的管理模式本身就存在缺陷。加强专业的第三方监管是必要的，但事前能不能把费用支付与质量要求更紧密更有效地结合起来，使支付的费用从一开始就有质量保证？

嵌入完备临床路径的按病种支付方式是将费用支付与质量保证相结合的一种有效方式。这种方式有别于只有结算定额没有治疗要求的所谓病种付费方式。这种方式，既有价格，又有质量保证。规范的临床路径就是实现医疗服务质量保证的有效措施。美国DRGs最初是为适应医疗服务评估要求而不是用于付费的，日本DPC的办法是在借鉴美国基础上本地化，对疾病分组更细，诊疗服务更明确，并配上相应服务价格。所以支付制度都离不开疾病分组和病种诊疗规范，这是支付费用的基础，也是保证服务质量的前提。卫生部门近年来着力推进的病种临床路径规范化工作是医保按病种支付的基础，医保部门应当关注，在选择病种支付时应予支持，即使定额在初期稍高些也要支持。

当然，有完备临床路径的只能覆盖部分病种，不能包括所有医疗服务行为，即使在发达国家也做不到。对于复杂疾病和变异特例，可实行差别结算处理，也不排除按服务项目付费。不要盲目扩大病种支付的数量，应该在促进医院建立完备的临床路径上下功夫，确保每一个按病种结算的方式都有科学的临床路径。

3 与医院质量体系建设相结合，促进医疗行为规范化

总额预付、按病种支付、按人头支付等方式不能以牺牲医疗服务质量为代价。预付方式对医疗服务行为的要求比按项目支付更高。预付方式权越重的，医疗行为自主选择权越大，医疗行为规范化程度应该越高。如果一个医院，为患者提供的服务随意性很大，想检查就检查，想开什么药就开什么药，全然无章可循也不问医保政策，一切以赢利为目的，这样的医疗机构，谈不上付费定额的合理性，更不敢实行总额预付等付费方式。诚然，医疗服务有特例有变异，但这不是医疗服务随意性的理由。医疗是科学，特例是少数。谈判可以讲打包价，但不能因为便宜、价廉，医疗服务就不按规范走，就不保证服务质量。那种认为价格决定后怎么治医保不用管，医生愿意怎么治就怎么治，是不正确的。倘若医疗行为全凭医生良心而缺少制度机制约束的话，保证质量最终成为一句空话。

随着总额预付方式的扩大，医院建立医疗质量保证体系的任务显得格外急迫。全面质量管理理论告诉我们，医疗服务质量取决于质量保证体系，取决于医疗服务行为规范化程度。因此，医疗服务行为规范化是医保购买的判定条件，也是支付方式改变的判定条件。有些医保人，不问医疗服务行为，只问结算定额，似乎定额低就好，医疗质量则寄希望于事后他人的监管，而不是医疗机构自身质量保证体系的建设上，这是明显的糊涂。作为购买方，医保在支付时，要善于打好手中资源配置这张牌，理直气壮地告示，基金配置是有条件的不是无条件的，不合条件的一律不付，找谁也不付，这是市场铁律！在买方面前，任何强势的医疗机构都应该顺应改革大趋势，全面提升医疗服务行为规范化水平，这与医药卫生体制改革的要求毫无二致，与保障人民健康的卫生总目标完全相符。

医疗服务行为规范化重点是全面建立临床路径，把建立病种临床路径作为规范化工作的突破口。同时，手术、检查、化验、护理等基础医疗行为也要提高规范化水平，以减少随意性。收费管理也要规范，与有些国家不同，我国采用混合型医疗保险模式，在方便患者的同时，容易将基本医疗费用转嫁给患者自负。总之，一切能规范的都要规范，切实做到有章可循。

4 与协商谈判相结合，建立新价格形成机制

支付中存在的问题都与价格有关，价格背离价值使支付失去了应有的准绳，建立政府监管、市场调控的价格形成新机制是当务之急。买卖双方谈判协商定价是建立这种新机制的重要体现。支付是在价格确定之后，而价格通过协商谈判来决定。可见，谈判是支付的前置，没有谈判就无法支付。但在基层实践中，医保与医、药谈判协商定价的新机制还很乏力。

谈判机制的真正有效形成，取决于医疗机构和经办机构这两个谈判主体是否回归到市场体制下的独立法人地位，取决于医疗机构和经办机构自身体制改革的深化程度。不是悲观，只要体制不改革，只要行政化依旧，谈判只是表面文章。当然改革与革命不同，改革是个渐进过程，所以也不能坐等，要积极地推进谈判，学习谈判，逐步扩大协商谈判的项目，充分发挥协商议价作用，努力摆脱行政化思维和习惯，抛弃和抵制行政干预，支持和落实协商成果。

当前谈判的重点应放在：第一，大宗药品的价格。第二，病种支付的定额。第三，总额预付的定额。第四，门诊按人头支付的定额。第五，医疗服务质量的保证措施和考评指标、考核办法。忽略了最后一条，价格再便宜也失去意义。

5 与定点医院管理相结合，建立现代医疗机构良性运行机制

公立医院改革，建立现代医院良性运行机制，对于支付制度改革至关重要。面对一个不合格的医院研究支付制度改革，如同在地沟油饭店研究单点还是包餐一样毫无意义。但是，支付与定点医院管理相结合又可以促进公立医院改革，促进现代医疗机构良性运行机制的建立。医疗保险的“三二一”本来就是一个整体，是一套组合拳。把支付与定点管理分开，定点管理在行政，支付结算在经办，不利于形成合力，更不利于充分发挥支付的独特作用。

定点医院不能搞终身制，准入条件也应提高。随着改革的深入，对定点医院的要求条件发生变化是自然的，如实行预付方式后对质量的保证要求。要把改革中对医疗服务质量、费用和管理的要求等及时纳入定点医疗机构考核体系并载入医、保双方协议。要调整和提高医疗机构准入资格条件，从严选择符合医保的医疗机构并建立准入退出机制，改变定不定点无所谓的现状。

定点医院的管理要去行政化，让经办机构自主管理，把支付与定点管理紧密结合起来。要把参加协商谈判定价、建立临床路径、规范医疗服务行为、建立成本核算制度、实行医保定岗医师制度等列为对定点医院的考核内容；把推诿病人、分解住院等降低医疗服务质量的行为、将基本医疗费用诱导让患者自负并超过控制指标的行为以及骗取基金的违法行为等作为重要指标，对定点医疗机构实行严格的考核和管理，配合政府有关部门促进医疗卫生体制改革深化。

[1]刘晓梅,陈仰东,丁佳琦.支付方式十评价体系：日本医疗保险诊疗报酬支付制度的启示[M].2013.

[2]人力资源和社会保障部,社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式改革经办管理城市实例[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012.

The Payment System Reform is the Acting Point of the Reform of Medical System, Medicine System and Medical Insurance

Yangdong Chen
(Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The payment system reform is not only a business of changing the payment pattern, but also includes a huge requirement of the reform of medical, medicine and insurance, thus it should be an important acting point of the “tripartite reform”. Through this reform, we can innovate the illness sorted payment pattern with guaranteed medical quality, promote the fully standardization of medical service, establish new drug price formation mechanism, and improve the preferable modern medical facility operation mechanism.

medical insurance, payment system, comprehensive reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.4

2013-3-18

陈仰东，大连理工大学公共管理与法学院教授，清华大学公共管理学院特聘资深研究员，主要从事社会保障领域的研究。