关于大病保险筹资与保障范围的思考

董曙辉

（江西省社会保险管理中心 南昌 330025）

关于大病保险筹资与保障范围的思考

董曙辉

（江西省社会保险管理中心 南昌 330025）

实施大病保险是解决城乡居民因病致贫、因病返贫的一项重要措施。要发挥大病保险的这一作用，必须对大病保险筹资渠道进行定位，保障范围进行选择，确保筹资渠道持续长效，保障范围科学合理，逐步在我国建立一个筹资与保障范围相对应、法定与商业相结合、政府与个人责任共负的大病保险制度。

大病保险；筹资；保障范围；思考

国家发改委等六部门于2012年下发了城乡居民建立大病保险的文件，对城乡居民大病保险的筹资、保障范围作了原则性规定。笔者结合工作实际谈几点思考。

1 阶段性筹资政策与长效筹资机制建设

六部门文件提出大病保险的资金来源“从城镇居民医保基金、新农合基金（以下统称城乡居民医保基金）中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源”。从划拨的方法上看有两种：一是从基金结余中划拨；二是从年度提高筹资时划拨。

从基金结余中划拨的筹资政策，由于其前提条件是基金必须有结余，对于结余不足或者无结余的地区无法适用，对目前有结余今后结余基金用完的地区也无法适用。因此，此项政策只能在一些地区、某个阶段实施。笔者将这种筹资方式称之为阶段性筹资政策。由于其本身的局限性，决定了这种筹资政策不具有普遍性和可持续性，最终必然被其他筹资机制替代。

结余不足或没有结余的地区，在“年度提高筹资时统筹解决”。这一筹资政策对筹资的持续性提出了很高的要求，即每个年度都要提高筹资，否则大病保险便失去资金来源。我们能做到每个年度都提高筹资吗？同时还应看到，“结余不足或没有结余的地区”中，有可能是收不抵支的地区。这类地区正需要年度提高筹资以弥补亏欠，如果再划出一部分用于六部门的保大病，那么，基本医保的保大病还保不保，会不会出现顾此失彼的问题？所以，在“年度提高筹资时统筹解决”的筹资方式是否具有可行性和可持续性，令人担忧。

笔者认为，在筹资机制建设上，应着眼于长效，采取以下三个方面的措施。

1.1 合理确定大病保险的筹资标准。这是保障大病保险资金来源的一项重要措施。从大病保险制度实施之日起，就要根据其保障责任，科学合理地确定筹资标准，确保大病保险有一个正常、稳定、可持续的资金来源。根据目前各地的实践，大病保险的筹资标准可以确定为城乡居民医保当年筹资额的5%左右。

1.2 建立独立的大病保险筹资渠道。从六部门文件对大病保险的定位来看，它是对基本医疗保险起补充作用的一项制度性安排。也就是说，大病保险应该是一项独立的制度，无论其保障范围还是筹资渠道，都应该单独进行安排。大病保险的筹资不应采取从城乡居民医保基金结余或者提高的筹资中划拨的方式。应该转换为政府在统筹考虑城乡居民医保保障范围、保障责任的基础上，分别确定基本医疗保险和大病保险的筹资渠道，建立独立的大病保险筹资渠道，如政府可以按参保城乡居民的人数单独安排大病保险资金。如果从基本医疗保险基金中划拨，就不是一项独立的制度性安排，充其量只能算基本医疗保险中的一项特殊性的政策，属于基本医疗保险范围内的事情。由谁来经办也应该由基本医疗保险来决定，而不是用行政手段强行安排商业保险公司经办，否则管理体制、运行机制都讲不通。按照商业保险法规的规定，医保管理机构作为投保人，为参保人购买人身保险范畴内的商业医疗保险，需要经过每个参保人即被保险人的同意，而且合同的具体条款也要符合保险法对人身保险合同的规定。六部门文件提出“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”，用社会医疗保险基金购买商业保险，容易被人们指责是一种依靠行政力量强制购买商业保险的行为。

1.3 实行大病保险基金专项管理。建立大病保险基金管理财务核算体系，对大病保险基金进行单独管理和核算。

2 大病保险保障范围比较与选择

什么是大病，用什么标准来界定大病？理论和实践界有两种界定方式。一是按医学自然属性界定，即按疾病本身的性质确定。二是按医疗经济属性界定，即患者负担多少医疗费用才算大病。大病的界定标准决定了大病保险的保障范围。

2.1 以病种难以解决大病保障问题。目前，卫生部门和人力资源社会保障部门确定大病保险的角度不同。卫生部门管理的新农合是从医疗自然属性确定大病保险的保障范围，人力资源社会保障部门管理的城镇居民医保是从医疗的经济属性确定大病保险的保障范围。以医疗自然属性确定大病保险的保障范围（以下简称病种范围），由于疾病的多样性和疾病谱的不断变化，大病保险的病种确定难以穷尽，从而会导致一些费用比较高的疾病患者得不到应有的大病保险待遇，有失公平，也违背大病保险制度设计的初衷。以医疗的经济属性确定大病保险的保障范围（以下简称费用范围），由于药品和诊疗项目的多样性和可选择性，容易诱发过度医疗，导致大病保险资源的浪费。两者相弊取其轻，比较而言，以费用作为保障范围更能解决大病保障问题，消除因病致贫、因病返贫，实现大病保险制度设计的目标。至于过度医疗问题可以通过加强监管去解决。

2.2 费用保障范围的选择和确定。医疗费用是一个广义的概念，有医疗总费用，有基本医疗保险政策范围内（即目录内）的医疗费用，有个人负担的医疗费用等等。以费用为保障范围的大病保险应确定解决哪一部分的医疗费用。从一些地方的实践看，可以有以下几种模式：

一是解决城乡居民医保政策范围内的个人自付超过一定额度的医疗费用。个人自付费用一般包括基本医疗保险起付线、政策范围内乙类药品和诊疗项目的个人自付、进入基本医疗保险统筹基金的个人自付以及基本医疗保险封顶线以上的个人自付等。

二是解决城乡居民医保统筹基金封顶线以上部分的政策范围内的医疗费用。

三是解决城乡居民医保政策范围外的特定病种的特定医疗费用。

上述三种模式，前两种是大病保险的基本模式，后一种为补充模式，目前多数地方采用的是单一的基本模式，少数地方在基本模式的基础上，增加了补充模式。因此，可以将前两种大病保险模式保障范围称为基本保障范围，后一种称为补充保障范围。在具体实施上，可以从两种基本保障范围中选择一种，补充保障范围在基本保障范围的基础上由各地选择推行。

3 建立筹资与保障范围相对应的大病保险制度

按照六部门文件精神，目前我国大病保险仍处于试点阶段。因此，无论是筹资政策还是保障范围均尚未定型，还有较大的探索空间。但最终目标是要建立一个筹资与保障范围相对应的大病保险制度。

3.1 合理选择大病保险的保障范围。大病保险保障范围无论是按病种还是按费用确定，解决的都是基本医疗保险之外的医疗费用。由于基本医疗保险之外的医疗费用，有政策范围内的，也有政策范围外的，有自付的，也有自费的。因此，大病保险的保障范围可以界定为政策范围内个人自付的医疗费用，也可以界定为基本医疗保险封顶线以上的政策范围内的医疗费用，还可以把政策范围外的必须的、合规的医疗费用纳入大病保险的保障范围。从以上分析，笔者认为，大病保险的保障范围，在病种与费用的选择上，应选择费用；在基本医疗保险封顶线以上费用和个人自付医疗费用的选择上，应选择个人自付的医疗费用；在政策范围内和政策范围外的费用选择上，应选择政策范围内的个人自付的医疗费用。

3.2 科学划分大病保险的类型。大病保险是多层次的医疗保险体系中的第二个层次，即补充医疗保险。但与过去一些地方实施的大病补充医疗保险、单位补充医疗保险不同的是，六部门文件为了解决城乡居民的大病保险问题，由自愿性的制度安排转变为强制性的制度安排；由医疗保险经办机构或商业保险公司经办转变为只能由商业保险公司经办。从这两个区别来看，我们可以在对保障范围进行选择的基础上，将大病保险分为法定大病保险和商业大病保险两大类。前者为强制性的大病保险，其性质与机动车交通强制第三责任险（即交强险）相类似，不管当事人愿意与否，参加基本医疗保险的人员都必须强制参加。后者为自愿性的大病保险，参加基本医疗保险的个人可以选择参加。法定大病保险的保障范围仅限于政策范围内个人自付的医疗费用，但不应包括个人自付的起付线、限价诊疗项目以上的个人自付的医疗费用。商业大病保险保障范围为法定大病保险保障范围之外的医疗费用，主要是政策范围外的个人自费的医疗费用，包括自费药品、自费诊疗项目、限价诊疗项目以上的个人自付的医疗费用等，其保障范围有一定的弹性，允许商业保险公司根据保障范围的弹性开发各具特色的商业医疗保险产品，并与现行各商业保险公司开发的健康保险产品相衔接。大病保险保障范围内个人自付费用由患者本人承担，对于家庭困难、本人难以支付的，可通过申请医疗救助解决。

3.3 建立与保障范围相对应的大病保险筹资机制。大病保险的筹资应与大病保险保障范围和类型相对应。法定大病保险由政府筹资，其筹资应与交强险相类似，标准应逐步走向全国统一，并通过招投标、费率浮动等措施，促进商业保险公司竞争。商业大病保险由个人筹资，筹资标准根据保障范围由各商业保险公司自行确定，可以是按病种，也可以是按费用，由参保人员自行选择参加，从而建立起与保障范围相对应的大病保险筹资机制。

通过大病保险筹资渠道的定位、保障范围的选择，逐步在我国建立起筹资与保障范围相对应、法定与商业相结合、政府与个人责任共负的大病保险制度。

[1]乌日图.关于大病保险的思考[J].中国医疗保险,2013,52(1):13-16.

[2]钟志萱.从构建多层次医疗保障体系谈商业医疗保险的发展[J].中国商业保险,2004,(3).

[3]贾林青.从交强险法律性质探究其科学适用路径[N].金融时报,2011-12-28.

Ponder on the Financing and Coverage of Serious Illness Insurance

Shuhui Dong
(Jiangxi province social insurance administration center, Director of operations II branch (medical insurance),Nanchang, 330025)

The implementation of Critical illness insurance is an important measure to solve the urban and rural residents in poverty caused by illness. To play the role of a Critical illness insurance, Critical illness insurance fi nancing must be channels for positioning, The insurance coverage to choose, To ensure sustained long-term fi nancing channels, the insurance coverage of scienti fi c and reasonable, gradually establish a Critical illness insurance system of corresponding fi nancing and the insurance coverage, Legal and business combination, the government and individuals of shared responsibility in china.

critical illness insurance, fi nancing, insurance coverage, ponder

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.2

2013-2-17

董曙辉，江西省社会保险管理中心业务二处（医疗保险处）处长，主要研究方向：社会保障理论与实践研究。