取消最高支付限额有利于化解矛盾增强公平

文/陈树国

取消最高支付限额有利于化解矛盾增强公平

文/陈树国

陈树国

之所以提出健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，正是因为现行全民医保体系不健全，基本医保保大病的政策有待于完善。现行各地基本医保设置的最高支付限额，可以说是基本医保制度不健全、保障不到位的一种具体体现。

1998年最高支付限额在当地职工年平均工资的4倍左右。2009年城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。

虽然我国对基本医疗和非基本医疗没有统一的界定标准，但通过最高支付限额来界定，依据医疗费用高低来限定，是不科学的，不仅是对保基本的简单诠释，也对基本医疗的公平性、可及性、持续性，以及如何利用现有医疗资源，最大限度维护和促进全民健康产生了直接影响，为具体的医保经办实践带来了新的矛盾和冲突。

基本医疗保障的最低要求是保障生命的延续，从疾病来说并没有基本和非基本之说。比如某参保人员因为肿瘤的治疗已经达到最高支付限额，但又发生冠心病，按现行限额政策，治疗冠心病的费用要全部由个人自费，而冠心病的治疗难道不属于基本医疗的范围吗？再如某参保人员因脑出血住院治疗，医疗费用达到最高支付限额后由于要全部自费，病人放弃治疗，其结果是对医疗资源前期投入的全部浪费。

最高支付限额的设置在实践中产生了医保待遇的不公平。因为最高支付限额一般以年度来统计，而疾病的治疗往往都具有一定的周期，周期较长的疾病治疗有可能跨年度，同一疾病跨年度治疗相当于是执行了两次最高支付限额标准，其结果就是政策范围内的医疗费用可以全部享受基本医保待遇，而对于年度内完成治疗且超过最高支付限额的患者来说，就产生了同一疾病不同医保待遇的不公平现象。在经办实践中也就出现了部分患者在达到年度内最高支付限额后选择到下一年度再行继续治疗的个别情况，以致病情恶化、费用增加。

其实，当前医疗费用超出年度内最高支付限额的人数并不多，费用占比也很低。从淮安市有关统计数据来看，2012年，职工医保取消了最高支付限额，费用支付“上不封顶”。如果按现行最高支付限额确定原则，2012年该市最高支付限额应为22万元，而当年实际超出限额的仅有46人，占参保人数766029的十万分之六，多支付基金264.2万元，占当年基金总支出（不含个人账户支出）75833.4万元的0.3%，占当年基金收入（不含个人账户）99531万元的0.26%。可以看出，取消最高支付限额对基金的影响是微乎其微的，但该政策的实施，对高额医疗费用患者及其家庭的影响却是巨大的。

因此，基本医疗保险的支付范围界定，可以摆脱最高支付限额，通过药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围来进行限定。需要注意的是，在取消最高支付限额后应建立合理的费用分担机制，防止过度医疗和资源浪费。不论是各地实施的二次补偿政策还是当前正在推行的城乡居民大病保险，都应与基本医疗保险衔接好，防止保障水平过高引发新的问题。