在医药管理服务中提升经办能力——基于淄博市医保经办机构的实践

孙树仁

（淄博市人力资源和社会保障局 淄博 255030）

在医药管理服务中提升经办能力
——基于淄博市医保经办机构的实践

孙树仁

（淄博市人力资源和社会保障局 淄博 255030）

定点药店准入实行招投标机制，废除行政审批；对在监管中发现有违规苗头的定点机构实行负责人约谈机制，共同分析原因，提出措施；向定点医院派驻医保协管员，实行监管关口前移、预防为主，等等。这些创新性管理举措发挥了事半功倍的作用，有效提升了经办能力和效率。

经办能力；标准；机制；创新

医保经办机构是落实医疗保险政策、服务参保对象、提升医保质量的组织载体。淄博市各级医保经办机构围绕发挥医保资金最大使用效率，在加强定点管理、医疗监管中提升经办能力和效率，促进了定点管理规范化、医疗监管科学化、信息网络现代化和队伍建设专业化。

1 建立标准，完善机制，实现定点管理规范化

建立健全定点单位标准，不断完善四个管理机制。

1.1 建立“三定”管理标准。市政府转发了市人社局、卫生局等部门制定的医疗保险定点药店、定点医院、定点门诊等三个医疗保险定点单位管理办法，详细规定了定点的准入条件、设置要求、管理内容等。如对定点药店的准入条件中明确规定，禁止定点药店经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品和医疗器械等非药品。这些标准的设定为加强定点管理奠定了基础。

1.2 完善定点医院分级管理机制。对定点医院（包括定点门诊）实行AAA、AA、A三个等级管理，根据人均医疗费用、服务设施、住院人次、参保人评价、举报投诉查处等因素综合确定定点医院等级，每年考评一次，实行动态管理。对获得AAA、AA级的定点单位，实行年度费用指标及时下达、周转金提前足额拨付等优惠政策，采取定点单位自我监管为主和经办机构抽检相结合的监管方式；对信用等级低的A级定点单位，作为重点监管对象，长期跟踪稽核，督促定点单位制定有效措施，提高医疗服务质量。2011年评出AAA、AA、A级定点医疗机构分别为3家、6家、168家。在AAA级评定比例有限制的情况下，A级在减少，AA级在增加，呈现出争创AAA、AA级定点医院的可喜局面。

1.3 建立定点药店招投标机制。在全市范围内推行定点药店统一招标确认，通过制定准入标准，公开招投标过程，废除了行政审批的定点模式，建立起了公平、科学的定点单位准入退出竞争机制。招投标机制于2008年建立，目前已有214家药店通过这一机制成为医保定点药店。更重要的是，公开招投标准入机制增强了定点药店的自我约束意识，把定点准入置于社会公开监督之下，促进了定点药店的规范服务。2012年通过8次随机抽查和2次普查，定点药店普遍做到“三无”：无违规经营保健品、化妆品等非药品的；无24小时服务不落实的；无坐诊药师不到位的。

1.4 引进谈判机制。在制定医疗保险服务协议过程中，同步引进谈判机制，根据不同级别、不同类别定点医疗机构的具体情况，就诊断符合率、大型设备检查阳性率、入出院指征、患者满意度等11项质量控制指标，医保总额控制指标及门诊次均费用、住院次均费用、药占比等12项费用控制指标，与定点医疗机构进行谈判，在此基础上完善医疗保险协议内容，明确双方各自应有的权利和应承担的义务，确保定点机构正确理解、诚信履约。

1.5 建立医疗保险约谈机制。对于在定点医疗机构监管中发现的违约苗头，及时约谈相关负责人，通报违规情况，共同分析原因，帮助查找问题症结，并提出相应的管理对策。2011-2012年先后约谈定点医院负责人56名，起到了警示和诫免作用，使这些医院很快克服了存在的问题，并健全了相应的管理制度，把问题消灭在萌芽状态。

2 创新思路、完善措施，实现医疗监管的科学化

在医疗监管上，立足区县医保经办机构、定点单位和参保人三个层面，强化四项措施。

2.1 推行医保协管员模式。2011年以来，先后从应届医学院校大学毕业生中招聘医保协管员22名，派驻到全市三级医院和部分二级医院，开展医疗保险宣传，为参保人就医提供指导，对住院病人情况进行核查，有效发挥了“关口前移、预防为主”的作用。同时，建立医保协管员定期岗位轮换和业务培训制度，预防人情关，提升监管能力。到2012年末，医保协管员阻止冒名住院、核查串换收费、搭车开药、超量带药等医疗违规120余例。

2.2 加大查处力度。市区（县）两级医保经办机构都设立了专门的机构，建立了40余人的专职稽核队伍，采取定期与不定期、定点与不定点、直接查处与有报必查相结合等多种方式，加大监督检查和教育处罚力度。同时，实行黑名单制度，与定点单位资质、考核金兑付、信用等级管理相结合。2011-2012年，有30家次两定机构被通报批评，200余家次定点机构被限期整改，3家定点机构被取消定点资格，5家定点机构被列入黑名单。

2.3 强化社会监督。建立有奖举报制度，在各定点单位摆设警示牌，发放明白纸，充分发挥社会舆论监督的积极因素。近年来，共受理医疗保险投诉200余例，查处违规案例120余例，涉及定点单位百余家。

3 完善网络、提高效率，实现信息网络的现代化

医疗保险信息网络建设与制度设计、政策完善、工作开展同步推进。

3.1 完善网络系统，加快应用推广。近几年投入近千万元用于网络开发和应用。积极推进网络下延，2008年，把医保网络延伸到全部88个街道（乡镇）劳动保障服务中心和218处社区登记点，全市所有定点医院全部实行联网管理，医保经办机构对定点医疗机构的监管、对账、结算和拨付，均通过医保网络系统进行。2011年，参与全省异地就医结算网络平台建设，及时出台本市参保人到济南市部分省级医院就医联网结算办法；与省城及省内部分地市级医院建立异地就医协作制度，截至目前，异地联网结算医院达19家，2011年以来办理转诊8863人，其中住院8715人。

3.2 为参保人提供便捷高效的医疗服务。随着医保网络的建立和应用，自2007年起，参保人可持卡在全市任意一家定点医疗机构就医购药，住院医疗费用即时报销；为配合慢性病进社区工作，在所有门诊慢性病协议服务单位安装联网软件，实现联网即时结算、审核和实时监控，节省了经办力量，缩短了报销周期，减轻了参保人资金垫付压力，也提升了协议服务单位为参保人服务的积极性。

3.3 全面实现网上实时监控。利用医保网络进行医疗结算数据分析，确定医疗服务监管的重点单位、重点科室和重点人，查处定点医疗机构套取医保基金、损害参保人利益的违规行为，提高了针对性和时效性；为解决门诊统筹监管难的问题，开发购销存软件，抓住门诊药品购、销、存三个环节，对定点门诊实施有效监管，规范了签约定点的医疗服务行为。门诊服务违规案件占门诊总量的比例由2010年的6%下降到2012年的1%以下。

4 提升素质、规范服务，实现医保队伍的专业化

做好医保经办工作关键在人。全市各级医保经办机构立足实际、突出特色，全面加强机构队伍建设，管理服务能力不断提升。

4.1 努力提高工作人员的综合素质。认真做好干部队伍学习培训工作，抓住承担门诊统筹、付费方式改革等多项国家课题项目的有利契机，组织开展政策和工作调研，历经半年完成的职工门诊统筹课题报告，获得人社部专家一致好评；近两年有20多篇论文在中国医疗保险研究会和省社保局组织的论文评选中获奖。开展“窗口服务明星”、“岗位明星”评选活动，激发干部职工立足岗位，扎实工作，勇于奉献的工作热情，2010-2012年，全市各级经办机构评出窗口服务明星62名、岗位明星18名，极大地提升了队伍的正能量；举办全市医保系统太极拳、太极剑比赛，倡导体会太极拳立身中正、舍己从人、和谐自然的深刻内涵，提高单位的凝聚力和向心力。

4.2 大力开展医保内控机制建设。一是统一经办流程，明确科室职责，实行岗位职责AB角分工，完善科室考核办法，明确工作人员岗位目标。如稽核科共有9项职责，其中规定在接到举报当日必须进行现场稽查，并写出稽核报告，次日向举报人反馈稽核结果。2011-2012年接到的100余起举报案件，均在当天完成现场稽查，既维护了基金安全，又羸得举报人的好评和信赖。二是实行科室定期轮岗制，科长3年一轮换。对全市医保业务权限进行排查，按照岗位设置规范业务使用权限，严控网络系统风险。三是推行柜员制经办服务，实行服务大厅科长轮班制，确保窗口服务质量。参保单位和参保人员对大厅服务的满意率连续3年达到100%。四是实行首问负责制、限时办结制。全市经办系统没有发生推诿服务对象的，没有拖延办理的。

4.3 狠抓政风行风建设。制定单位党风廉政建设责任目标，与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，并结合科室业务风险点，进行目标分解，做到层层落实，责任到人，强化干部职工的廉政勤政意识；在全市经办机构开展“推行文明用语”、“公开承诺”等活动，对照精神文明窗口标准，认真开展政风行风建设民主评议，每年组织问卷调查、走访座谈、明察暗访，提高了经办机构的责任意识和服务意识。以2010—2012年为例，全市经办系统平均每年征缴医疗保险费19.6亿元，涉及参保单位15503家；平均每年向699家定点医疗机构、311家零售药店支付医药费用19.2亿元，平均每年结算医疗费用达1123万人次，平均每年查处违规案件50余件，医保经办机构没有发生一起差错，没有发生一起违规、舞弊案件，维护了基金安全，在社会上树立起“一心为民、两袖清风”的良好形象。

[1]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)[Z].2012.

[2]人力资源和社会保障部.关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知（人社部发[2009]159号）[Z.2009.

[3]人力资源和社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（人社部发［2011］63号）Z].2011.

[4]淄博市人民政府办公厅.关于转发市人力资源社会保障局等部门淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构门诊定点医疗机构和定点零售药店管理办法的通知（淄政办发[2012]69号）[Z].2012.

In the Pharmaceutical Management Services Lifting Handling Capacity——Based on the Practice of Zibo City Health Insurance Agencies

Shuren Sun
(Shandong province Zibo city Human Resources and Social Security Bureau, Zibo,255030)

Sentinel pharmacy access bidding mechanism, the abolition of administrative examination and approval; in supervision were found to have illegal signs designated institutions responsible person interview mechanism, analyze the reason, proposed the measure; to hospitals stationed medical assistant, shall be subject to the supervision of col reach, prevention as principal, etc.. These innovative management initiatives play a multiplier effect, effectively enhance the management ability and ef fi ciency.

handling capacity, standard, mechanism, innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.12

2013-2-25

孙树仁，山东省淄博市人力资源和社会保障局党委书记、局长，主要从事人力资源和社会保障工作管理研究。