医保引导慢病社区管理的路径和成效

檀朝明 石 岩

（南京市医疗保险结算管理中心 南京 210017）

医保引导慢病社区管理的路径和成效

檀朝明 石 岩

（南京市医疗保险结算管理中心 南京 210017）

为提高医疗保险基金的使用效率，促进制度的可持续发展，南京市在大力发展社区卫生服务的基础上，以“推进发展，提高效率，减轻负担，促进健康”为原则，积极引导慢病患者合理就医。本文旨在分析总结医保引导慢病社区管理的路径、成效和面临的挑战。

医疗保险；慢病；社区

慢病已成为威胁人类健康的首要问题，随着患病率和死亡率的升高，慢病的社区管理越来越重要。医疗保险在慢病社区管理中起着举足轻重的作用。

1 我国慢病发展现状

据统计，21世纪后，我国死亡人口中有近80%的居民因慢病死亡（见表1）。

第四次国家卫生服务调查结果显示，我国居民慢病患病率高达20.0%，全国明确诊断的慢病病例数达2.6亿。在过去10年中，平均每年新增慢病病例1000万。慢病防治费用占总医疗费用的80%。同时WHO预计，在未来10年中，我国因心脏病、心脑血管疾病和糖尿病等慢性疾病导致的过早死亡将产生5580亿美元的经济损失，到2015年中国慢病直接医疗费用将超过5000亿美元。这对基本医疗保险支付能力提出了挑战。

2 慢病社区管理的干预路径

按照“参保人员在社区医疗机构和大型医院就诊时实行不同的医药费用自付比例，引导参保人员在社区医疗机构诊治一般常见病、多发病和慢性病”的要求，南京市医保管理部门积极做好慢病门诊管理工作。

2.1 社区医疗机构为慢病医保定点

通过医保政策引导，设立社区医疗机构，打造“15分钟”基本医疗服务圈。2007年，出台有关政策，规定门诊慢病人员可增选一家具备门诊慢病定点资格的社区医疗机构作为本人定点医疗机构，并提高统筹基金支付比例。

2.2 实施门诊慢病和门诊特殊病种准入制度

目前南京市职工医保共有3大类42个病种可以享受门诊慢病限额补助待遇，第Ⅰ类包括高血压Ⅱ期、心绞痛、糖尿病2型等33种多发病；第Ⅱ类包括慢性乙型肝炎、慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）等4种常见病；第Ⅲ类包括系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤等5种重症疾病。门诊特定项目包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾衰竭门诊透析治疗、器官移植术后门诊抗排异治疗等。只有办理准入申请的参保人员方可在选择的定点社区医疗机构就诊，享受相应待遇。

2.3 建立社区慢病管理机制

为防止无序就诊和建档，参保人员患有慢性病时，在选择一家社区医疗机构作为本人慢病诊治医疗机构后，社区医疗机构为其建立统一的电子健康档案，对发生的医疗保险数据进行单独统计，全面、动态地反映参保人员基本信息、慢病诊治及医疗费用发生情况。

2.4 降低参保人员社区门诊个人支付比例

始终保持社区医疗机构就诊的个人支付比例低于非社区医疗机构10个百分点。先后多次调整基本医疗保险慢病政策，逐步提高补助标准（见表2-表4）。

2.5 实行医疗费用即时结算

开发了门诊慢病病种用药、监测管理系统软件，提高了信息化管理水平。

表1 不同年份我国居民慢性病死因构成情况（%）

表2 2001年城镇职工医保门诊慢性病补助一览表

表3 2007年城镇职工医保门诊慢性病补助一览表

表4 2009年城镇职工医保门诊慢性病补助一览表

图1 2001-2011年城镇职工医保慢病定点社区医疗机构数

图2 2001—2011年城镇职工医保社区与非社区医疗机构慢性病患者就诊人次

图3 2006—2011年城镇职工医保社区与非社区医疗机构慢性病门诊医保范围内统筹基金支付比例

图4 2006—2011年城镇职工医保社区与非社区医疗机构慢性病门诊医保范围内个人现金支付比例

3 医保干预慢病社区管理的主要成效

南京市慢病社区管理机制已取得一定成效，社区定点医疗机构数量、慢病患者社区就诊人次、减轻慢病患者经济负担等方面都得到突破。

3.1 慢病社区管理使就诊更便捷和有效

慢病参保人员可在自主选择的社区医疗机构享受“一站式”服务，减少了路途和候诊时间。如图1所示，接诊慢病的社区医疗机构数量逐年增加。同时，定点社区医疗机构通过建立慢性病人健康档案，方便社区医生对病情的监测和系统性治疗。

3.2 慢病参保人员社区就诊逐年增加

由于慢病治疗的长期性、社区就诊的方便性及社区门诊享受高比例统筹支付，慢病患者转向社区医疗机构就诊增势明显。如图2所示，自2007年实行慢病社区治疗优惠政策后，社区医疗机构的慢病就诊人次开始大幅增长，2008年后超过非社区医疗机构，并呈逐年上升趋势。

3.3 提高医保基金支付比例，减少现金支付

社区医疗机构慢病患者就诊人次大幅上升和统筹基金补助提高10%的政策，使得社区医疗机构医保范围内统筹基金支付逐年上升（见图3）。同时，统筹基金支付率的提高，也使得慢病患者在社区就诊的个人现金支付比例低于非社区医疗机构，切实减轻了其经济负担（见图4）。

3.4有助于双向转诊制度的完善

南京市一直努力建设二级以上医疗机构与社区医疗机构分工合理、双向转诊的新型医疗卫生服务体系，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。慢性病的诊断认定必须是二级以上的专科医生，但后期治疗可以选择社区医疗机构和相关的专科医院就诊，有助于双向转诊制度的完善。

3.5 便于对医疗行为和就医行为进行监督和规范

因为慢病患者有确定的定点医疗机构和信息化的完整健康档案，其就诊过程发生的医疗费用有详细的记录，可以进行全面的统计分析，经办机构可以有效监督诊疗行为和就医行为，进行规范管理。

4 医保引导慢病社区管理的难点

对诊断清楚、病情稳定、治疗方案固定的慢病，进入社区管理的成效是明显的。但对于没有纳入补助范围的慢病和普通门诊，社区医疗机构就诊人次却在下降。究其原因，主要表现在：

4.1 居民对社区医疗机构信心不足

一是不少社区医疗机构的诊疗器械和技术力量较为薄弱，致使居民对其诊疗水平不放心。二是居民的就医观念有待更新，特别是社区医疗机构实行基本药物制度和零差价后，社区门诊就诊人次反而下降，说明既要提升社区医疗机构的诊疗水平，又要引导患者更新就医观念，目前部分居民对普通门诊须经社区医疗机构转诊才可享受统筹支付的政策抱有怨言，需加强引导，树立社区首诊的新理念。

4.2 双向转诊与社区首诊制还未真正建立

主要是缺乏可操作的配套政策，医院与社区医疗机构还不能理顺双向转诊中业务往来与利益分配等具体问题，制约转诊制度的顺利实行。

[1]陶利平,谢莉,刘晓平，等.社区慢性病管理实践的文献综述[J].中国卫生事业管理, 2006,(07):45-47.

[2]关于加快发展城市社区卫生服务的意见[R].北京：国家卫生部,2002.

[3]许宗庆,王健,孟庆跃,等.医院门诊患者向社区卫生服务机构分流的经济效益[J].中国卫生经济,2007,26(5):26-28.

（本栏目责任编辑：刘允海）

提高基层医疗卫生机构服务能力。按照填平补齐的原则，继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，2015年基层医疗卫生机构达标率达到95%以上。继续加强基层在岗人员培训，重点实施具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。进一步规范基层医疗卫生机构用药行为。鼓励基层医疗卫生机构采取主动服务、上门服务等方式，开展巡回医疗，推动服务重心下沉，服务内容向基本医疗和基本公共卫生服务转变。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。明显提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例。

筑牢农村医疗卫生服务网底。完善乡村医生的补偿、养老政策。加强乡村医生培训和后备力量建设，逐步推进乡村医生向执业（助理）医师转变，鼓励有条件的地区通过定向培养、学历提升、岗位培训等方式加强乡村医生能力建设。积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。

推进全科医生制度建设。把建立全科医生制度作为强基层的关键举措，通过规范化培养、转岗培训、执业医师招聘和设置特岗等方式加强全科医生队伍建设，到2015年为基层医疗卫生机构培养全科医生15万名以上，使每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院都有全科医生。积极推进家庭签约医生服务模式，逐步建立全科医生与居民契约服务关系，为居民提供连续的健康管理服务。

——摘自《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）

Intervention Pathway & Effect of Medical Insurance Policy’s guide on the Management of Community Service on Chronic Diseases

Zhaoming Tan, Yan Shi
(Nanjing City medical insurance management center clearing,Nanjing, 210017)

In order to improve the ef fi cient use of urban workers' basic medical insurance fund , and promote the sustainable development of the basic medical insurance system, NanJing is always trying to actively promote the fi rst diagnosis and referral mechanisms, and guide the chronic patients reasonable medical treatment on the basic of vigorously develop community health services and with the principle of advance the development, improve ef fi ciency, reduce the burden, health promotion. The text aims to analyze and summary the communitybased management path of chronic disease, effectiveness and the challenges with the auspices of the health insurance agencies.

medical insurance; chronic disease; community

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-51-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.15

2013-2-10

檀朝明，南京市医疗保险结算管理中心，主治医师，主要研究方向：医学经济学。