支付制度改革的共赢要素分析——基于福建省典型地区的实践

罗仁夏

（福建省人力资源和社会保障厅 福州 350001）

支付制度改革的共赢要素分析
——基于福建省典型地区的实践

罗仁夏

（福建省人力资源和社会保障厅 福州 350001）

福建省多数设区市采取总额控制下的复合型付费方式。其中，三明、厦门、福州市的改革各具特色和亮点，他们所取得的初步成效为正在推进的支付制度改革提供了经验借鉴和思路启示。充分发挥支付制度改革对医疗行为的激励约束作用，实现医、患、保共羸，亟待加强标化管理、开展谈判协商、推进“三医联动”。

支付制度改革；总额控制；标准化；共羸

以医、患、保三方共羸为目标，以对医疗行为的激励约束为手段，福建省多数设区市实施总额控制下的复合式支付方式改革。其中，三明市、厦门市、福州市呈现出各具特色的改革路径，给正在推进的支付制度改革留下了诸多启示和思考。

1 典型城市的改革路径及效果

1.1 三明市

路径：总额控制下的标化管理与量化考核。

效果：基金由收不抵支变为略有结余。

一是实行复合式付费方式。近年来，三明市职工医保统筹基金受赡养比等多种因素影响，连续多年出现当期收不抵支。2011年下半年改革支付制度，以统筹基金支付能力为基础实施总额控制。按照经办机构、定点医疗机构双方共管、风险共担的原则，由原来的定额结算转变为住院医疗费用“次均定额预付、部分单病种付费、差额后付、指标考核、稽核管理”。结合住院率、平均每一出院患者医疗费用、平均住院日等指标进行考核结算。

二是合理确定控费指标。医保管理部门与财政、卫生等部门紧密协作，做到政策联订、推进联动、考核联手，明确四项控费指标：一是医疗机构住院标准符合率不低于95%、住院率不高于3.6%。二是明确次均费用定额标准，职工医保平均每一出院者医疗费用，三甲医院控制在8600元以内、三乙医院控制在8300以内，市属二级医院控制在5800元以内，县属二级医院控制在5000元以内，二级中医院控制在3800元以内，基层医疗机构控制在2000元以内。三是明确住院天数，三级医院不超过12天，二级医院不超过11天，基层医疗机构不超过3天。四是明确检查阳性率，大型设备检查阳性率二级医院在70%以上，三级医院在75%以上；三级医院全年大型医疗设备检查费用控制在医疗总费用的5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。

三是协商签订协议。医保经办机构就《医疗服务协议》、《医疗结算协议书》的内容及控费指标主动与定点医疗机构进行沟通、协商，达成共识。日常稽核由市、县经办机构交叉进行。

四是量化考核。年度结算考核由市政府牵头，监察局、财政局、人社局、卫生局联合组成考核小组，对二级以上定点医疗机构医疗服务质量与控费情况进行量化考核。制定了详细的评分标准，从基础管理、费用控制、合理检查用药、执行医保政策、优质服务等五个方面进行全面考核；根据考核结果，由市政府出资奖励医院院长。

从2012年1月实施医保医疗费用总额控制一年来，定点医院医疗费用增长趋势总体得到控制，次均门诊医疗费用和次均住院医疗费用明显下降，2012年全市职工医保住院总费用增长率同比下降20%。统筹基金从2011年出险8000多万元，到2012年底扭转为结余2600多万元。医疗费用趋向合理，药占比从2011年的49%下降为41%。乱开大处方现象得到有效遏制，过度检查、过度治疗和过度用药等浪费医疗资源的现象得到较大改善。病人合理分流，入出院指征更加合理，基层医疗机构门诊业务有了普遍提升，门诊量与住院人数结构更趋合理，挂床住院减少，住院率降低。全市医疗机构实际收入增长22%。初步形成医保、医院、患者三方共赢局面。

根据考核结果，市财政拨付100万元奖励资金，对2012年完成控费指标好的医院院长分别给予了4-10万元的奖励。

1.2 厦门市

路径：只要纳入单病种付费病种，不设置退出机制。

效果：纳入病种住院医疗费用低于未纳入病种。

实行住院费用按定额结算为主、按项目单列结算为辅，部分疾病按单病种结算的综合结算方式。有21个病种实行单病种结算，占住院医疗费用结算总额的10%左右。厦门市实施单病种付费的特点是只要纳入单病种付费结算管理的病种，不设置退出机制，必须全部按单病种付费结算，“超支不补，结余归院”。

单病种结算定额指标根据当年本市经济、物价增长指数、医学临床路径、定点医疗机构级别和类别、前三年住院医疗费结算额，参考其他城市同病种定额标准等因素，确定二级定点医疗机构各单病种当年度的结算定额指标，并以此为基准，上调10%作为三乙医疗机构的结算标准、上调15%作为三甲医疗机构的结算标准，下调10%作为一级医疗机构的结算标准。所使用的病种医疗费用数据包括可能出现的合并症、并发症等费用。

从纳入单病种结算病种的实际执行情况看，近三年在总体住院费用大幅增长的情况下，单病种费用增速明显低于其他住院病种医疗费用的增长。多数定点医疗机构通过纳入病种费用的结余“以丰补缺”，达到结算平衡的效果。

1.3 福州市

路径：推行血透基本服务包。

效果：减轻尿毒症患者个人负担。

为减轻尿毒症患者医疗费用负担，市医保中心从2012年底开始，选择两家三甲医院试行城镇医保尿毒症患者优惠措施。凡第一诊断为慢性肾脏病5期的参保人员，可在试点医院享受每周2次免费血透治疗。血透基本服务包括血管路、透析器、透析液、内篓针、生理盐水、消毒耗材和血液透析操作、血透监测等。基本服务包定额标准为350元/次，医保基金补偿90%，试点医院减免10%。

为建立医患保三方共羸的基本服务包，市医保中心深入各定点医疗机构血透室进行费用调查，参考2010年及2011年尿毒症特殊门诊费用支出构成、物价部门核定的医疗服务价格标准项目内涵等进行成本测算，然后与有关定点医院协商谈判，最终得到了医院的认可。

血透基本服务包为尿毒症患者每年减少1.2万元个人支付。在没有明显增加医保基金支付的情况下，有效减轻了参保患者的经济负担。同时也为试点医院带来正面的社会效益。

2 体会与思考

分析我省三个城市的改革实践，笔者以为推进支付制度改革有几个关系亟待科学把握。

2.1 支付制度改革与标化管理的关系

标准化是做好医疗保险工作的基础，更是支付制度改革的基石。不论选择何种支付方式组合，做准做精次均费用标准、住院率、住院天数、药占比、大型设备检查阳性率及其费用在医疗总费用中的占比等指标的测算都不可或缺。它是医疗保险主导谈判、医保与医疗机构建立合理分担机制的科学依据，是实现医患保共羸的基础。我们讲要发挥医保支付制度改革对医疗行为的激励约束作用，必须建立在科学标化的基础上。所提指标让医疗服务提供方认可、信服，才能促使其自觉规范医疗行为，在确保服务质量的同时，自觉控制医疗费用。三明市的基金使用由收不抵支变为略有结余，不仅在于实行了新的支付方式组合，更在于将总额控制指标细化为一系列具体指标。指标的细化增强了执行的可行性，在谈判协商、达成共识基础上形成的指标增强了双方执行的自觉性。标化管理和谈判协商是推进支付制度改革、实现三方共赢不可或缺的要素。

2.2 疾病临床路径管理与单病种付费的关系

目前医疗卫生系统推行的临床路径管理，当病人发生合并症、并发症等情况时可以退出路径。同时“十二五”医改规划又强调“结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费”。这里，“退出”与“结合”就发生了矛盾，成为一个亟待破解的问题。厦门市采取的“不设置退出机制”的办法，总体看纳入病种不多，执行的可行性较大。如果扩大纳入的范围和病种数量，难免出现退出路径的现象。这就有可能产生另一个问题，医疗机构在实施单病种付费结算的情况下，“挑肥拣瘦”或“只赚不赔”，给基金支付带来风险，还会使病种付费与临床路径的结合失去现实的操作性。从理论上讲，医保按病种付费应该与临床路径管理相结合，但如何避免上述问题还是一个尚需破解的课题。

2.3 支付制度改革与医疗、医药配套的关系

支付制度改革是医保增强对医疗行为的激励约束作用的核心机制。但是，支付制度改革的激励约束作用能否充分发挥，并不完全取决于支付制度自身，必然会受到医院管理体制、医师管理制度、医疗机构内部的人事和分配制度等诸多因素的制约，需要配套改革。在配套改革不同步的情况下，亟待加强政府的主导和协调作用。如三明市政府主要领导多次召集市直有关部门专题研究医保基金运行效率、公立医院改革等问题。人社、财政、卫生等政府部门形成“政策联订、推进联动、考核联手”的“三联机制”，市政府专门拨付奖励资金，对完成控费指标任务好的医院院长给予奖励。这是某个部门难以做到的。可以说，政府主导、部门“三联”是三明市支付制度改革取得成功和发挥激励约束作用的决定性因素。目前支付制度改革进展不平衡，其根本原因是“三医”改革不同步，直接原因是政府的主导作用在地区间不平衡。笔者认为，“三医联动”是支付制度改革发挥激励约束作用的关键要素。健全全民医保体系是党的十八大提出的目标任务，政府应该从讲政治的高度发挥主导作用，坚定不移地推进“三医联动”，为支付制度改革创造良好的条件。

[1]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[Z].2012.

[2]王东进.提高医保质量既是时代命题又是永恒主题[J].中国医疗保险,2012,46(7):5-7.

[3]陈仰东.支付制度内涵及改革路径研究[J].中国医疗保险,2011,37(10):23-25.

The Study on Mutual Profited Factors of Payment System Reform in Fujian Province

Renxia Luo
(Department of Human Resources and Social Security of Fujian Province,Fuzhou,350001)

Fujian province has taken compound payment system under the total control of medical insurance. The payment system reform in Sanming, Xiamen and Fuzhou make good experiences. The initial success of these reforms provides us with a useful model in promoting payment system reform. In order to make payment system reforms play a big role in medical management, we should tight up standardized managements, conduct negotiations and consultations and promote connection of medical insurance, medical treatment and drug supply.

payment system reform, total control, standardization, mutual pro fi ted

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.11

2013-3-12

罗仁夏，福建省人力资源和社会保障厅医疗保险处副处长，主要研究方向：医疗保险。