如果取消封顶线还有必要从基金中另搞一套吗

文/沈华亮

如果取消封顶线还有必要从基金中另搞一套吗

文/沈华亮

沈华亮

根据国发[1998]44号文，我国基本医保制度设有“三个目录”（药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）及“两条线”（起付线和封顶线）。15年来，经济社会发生了深刻变化，医保封顶线是否有必要继续保留，成为人们关注的焦点。

“以收定支、收支平衡、略有结余”是我国基本医保制度的基金管理原则。医保基金收入总是有限的，而参保人的医疗需求是无限的。设定“三个目录”和“两条线”作为基本医保的保障范围，将参保人的医疗需求控制在一个理性的、合理的范围内，对维持医保基金收支平衡是非常必要的。在制度设计之初，在医保基金支付能力难以预测的情况下，设置封顶线，对控制大额医疗费用、降低基金风险尤其重要。

实践证明，我国基本医保制度总体上是符合客观实际的。但实施之初也有一些反映，认为基本医保有“两条线”，意味着“既不保小病，又不保大病”，质疑基本医保到底保什么？由于职工是从公费医疗和劳保医疗享受对象转变过来的，为了增加个人费用意识，个人自付比例有所提高，加上封顶线以上的又是“三个目录”范围内的医疗费用，因此对封顶线特别难以接受。为化解社会矛盾，各地纷纷在职工基本医保制度基础上增设大额医疗补助或地方补充医保，以减轻参保人封顶线以上的就医负担。新医改要求医保封顶线由原来上年度城镇职工平均工资或居民可支配收入的4倍提高到6倍，并提出“十二五”期间提高到8倍。

从基本医保发展趋势来看，可以考虑取消封顶线。一是国家在不断提高封顶线，同时对解决超封顶线以上的医疗费用要求有制度安排。二是超封顶线以上的人数和金额不多。以深圳为例，2011年7月-2012年6月超基本医保封顶线的参保人数只有725人，医疗费用仅629万元，封顶线提高后还会减少，在基本医保统筹基金的承受能力范围内。

假如取消“封顶线”，超基本医保“封顶线”以上的“三个目录”范围内的医疗费用由基本医保统筹支付50%或稍高一些，还有必要从基金中另搞一个大病保险吗？还有必要委托商业保险经办吗？相对来说，保障目的达到了，层次减少了，制度清晰了，操作简便了，管理成本降低了，岂不是更好？！

（本栏目责任编辑：尹 蕾）