个人账户基金购买商业健康保险探析

宫芳芳孙喜琢顾晓东王 洋

（1大连医科大学 大连 116000；2大连市中心医院 大连 116000）

个人账户基金购买商业健康保险探析

宫芳芳1孙喜琢2顾晓东2王 洋2

（1大连医科大学 大连 116000；2大连市中心医院 大连 116000）

用职工医保个人账户累计结余基金购买商业健康保险，是“活化”个人账户沉淀基金的一条可行之路，但要坚持满足基本医疗需求的原则、自愿原则，筛选有资质、讲信誉的商业健康保险公司，通过谈判建立协议。

基本医疗保险；个人账户；沉淀基金；商业健康保险

本文不是评价职工基本医疗保险统账结合制度的总体运行状况，仅以个人账户累计结余基金购买商业健康保险为例，寻求对其“活化”的对策。面对个人账户实施以来出现的一些始料不及的问题，取消与保留两种主张兼而有之。笔者寻求“活化”之策不是第三种意见，实为主张保留。看到一些地方出台政策，允许用个人账户基金购买商业健康保险，觉得这就是通过“活化”，拓展其功能，达到保留的一种有益探索，具有借鉴和推广意义。

1 个人账户基金购买商业健康保险的必要性

1.1 提取比例过高，使用范围较窄。按照政策规定，个人缴费的全部和单位缴费的一定比例都要记入个人账户。对退休人员的划入比例还要高一些。实际运行中，单位缴费的25%划入了个人账户，再加上个人缴费，在医疗保险费征收总额中，划入统筹部分与划入个人账户部分的比例约为6：4。这与许多地区基金累计结余构成的6：4之比完全一致，即基金累计结余的约40%为个人账户资金，归个人所有，并无共济性和调剂性。提取比例虽高，但使用范围并不宽，仅限于支付起付线以下、封顶线以上的自付费用和门诊就医费用。在职工参保群体中，患大病或常患病的人毕竟是极少数，绝大多数人个人账户用不上，特别是健康群体，多年不进医院，也不进药店，导致个人账户资金越积越多。退休人员划入比例一般比在职职工高5个百分点左右，在退休人员快速增加（见图1）的情况下，随着划入其个人账户的金额相应增加，统筹基金的数额则相对减少，削弱了其共济能力，部分地区出现统筹基金当期收不抵支的现象，使制度运行的可持续性受到严峻挑战。

1.2 管理难度大，成本高，违规现象屡禁不止。个人账户基金结余多，又不能提现，更不准购买非医药用品。不少人便开始想歪点子，各种各样的违规现象不可避免地蔓延开来。如用个人账户基金到定点药店购买化妆品、营养品甚至粮油等生活用品的现象经常发生，导致基金流失不断增加。据报道，2011年查出违规的“两定”机构12569个，违规金额20109万元。尽管这些违规金额不全是个人账户基金，但肯定包括这笔资金，药店已成为违规使用个人账户基金的“多发地、频发地”和“重灾区”。也许有人会说，怎么不加强监管呢？全国各地的经办机构人手严重不足，而定点药店已发展到13万多家，信息系统建设又跟不上，信息化监管还处在试点阶段，监管缺失的现象严重存在，使得违规和欺诈骗保行为有了可乘之机。

同时还要看到，个人账户基金的保值增值渠道仅为银行存款。近几年CPI指数和医疗费用过快上升的态势，使得个人账户沉淀基金不断贬值。

那么，为什么非要用个人账户基金购买商业健康保险呢？这是由个人账户基金的性质和用途决定的。个人账户基金归个人所有，用于购买商业健康保险，是为个人健康和大病医疗服务，合情合理又合规。

图1 2005-2011年我国职工医保参保退休人数（单位：万人）

图2 2008-2011年职工医保个人账户基金积累总量（单位：亿元）

图3 2008-2011年职工医保个人账户基金人均积累量（单位：元）

2 个人账户基金购买商业健康保险的可行性

2.1 政策支持为个人账户基金购买商业健康保险提供依据。《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）中明确指出，全国各地要积极探索建立重特大疾病保障机制，探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。笔者认为，用统筹基金购买商业大病保险不如用个人账户基金去购买合理、得体。因为商业保险是自愿参加，用统筹基金去购买，须经每个参保人即被保险人同意。从统筹基金划出一部分去购买商业保险，容易被人们指责为用行政力量强制参加商保。用个人账户基金购买商业健康保险，也要在个人自愿的前提下进行，但在健康投资理念越来越来强的时代背景下，“自愿”这个前提条件已经具备了。各地的实践表明，允许个人账户购买商业保险，顺民意，得民心。而用统筹基金购买商业大病保险却因行政的强制而引来众多非议。“十二五”医改规划还提出，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。允许用个人账户基金购买商业健康保险，就是一种政策鼓励。

2.2 个人账户基金累积额大为购买商业健康保险奠定了经济基础。经过10多年的运行，职工医保个人账户基金积累总量和人均积累量均呈现逐年上升趋势，2011年分别为2165亿元和858元（见图2、图3）。

3 需要把握的问题

3.1 坚持自愿原则。个人账户的本金和利息为个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承，属于私人财产。用于购买商业健康保险必须在参保人员自愿的基础上进行，医疗保险经办机构或有关机构不得以任何形式、任何理由强制参保人员购买。

3.2 设置基准线。即必须以满足基本医疗需求为前提，包括需要自付的门诊医疗费用、起付线以下和封顶线以上的自付费用、共付段中个人承担的费用。为此，个人账户必须在留有一定结余的情况下才可以用于购买商业健康保险。有些地区规定3000元或4000元以上，具体标准各地可根据当地经济发展水平、医疗消费水平、个人账户基金整体保障水平及账户累计结余状况等因素合理确定，只有基准线以上的部分才可以用于再保险。

3.3 筛选经办商业保险公司。医疗保险经办机构需秉承“优中择优”的原则，在充分考虑偿还能力、信誉等级等因素的基础上，选择有资质的专业商业保险公司作为合作对象，并以协议的形式建立包括险种设计、保障范围、交费方式、待遇标准和经办流程等方面的协商谈判机制，确定商业保险公司在承保理赔方面的权责。

3.4 充分利用信息化手段。医疗保险经办机构要与保险公司建立互通互联的信息管理系统，做到及时准确地监控划卡购险记录和个人账户基金动态。考虑到方便参保人员，还需要进行信息系统升级，将个人账户查询、参保资格审核、保险条款、保额测算等项目的查询办理放置网络，进一步简化办理程序，实现参保人员足不出户便可成功办理。

3.5 探索“活化”个人账户的多种途径。用个人账户基金购买商业健康保险，仅仅是“活化”的一种途径，并不排斥其他形式。如有些地区将个人账户基金通过划转方式建立职工门诊统筹，有的地区将个人账户变为家庭账户，可用于家庭其他成员缴纳居民参保费、医疗费等。这些做法都起到了“活化”的作用，值得在总结经验的基础上逐步扩大范围。

[1]劳动和社会保障部医疗保险司.中国医疗保险制度改革政策与管理[M].北京:中国劳动社会保障出版社,1999.

[2]石孝军.职工医保个人账户可有两种走势

[J].中国医疗保险,2012,44(5):20-21.

[3]新华社.建立大病保险制度 完善全民医保体系[N].中国青年报,2012-7-20(1).

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Analysis of Personal Account Purchase Commercial Health Insurance

Fangfang Gong1, Xizhuo Sun2, Xiaodong Gu2, Yang Wang2(1Dalian Medical University,Dalian,116000,2Dalian Municipal Central Hospital,Dalian,116000)

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F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-64-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.19

2012-11-25

宫芳芳，硕士研究生在读，主要研究方向：社会医学与卫生事业管理。