临床路径管理对医疗质量管理与控制的影响作用研究

焦雅辉 胡瑞荣 赵明钢

（卫生部医政司 北京 100044）

临床路径管理对医疗质量管理与控制的影响作用研究

焦雅辉 胡瑞荣 赵明钢

（卫生部医政司 北京 100044）

目的：探索临床路径管理在保障医疗质量与安全、规范诊疗行为、提高医疗服务效率、有效控制不合理费用的作用。方法：回顾性分析2010年至2011年全国临床路径管理试点工作相关资料，从医疗质量、安全、效率、费用指标变化情况等各项指标进行统计分析。结论：实施临床路径管理后，在保障医疗质量与安全的基础上，规范了诊疗行为，提高了医疗服务效率，有效地控制了不合理医疗费用，对于促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展具有重要的意义。

临床路径；质量管理与控制

临床路径是应用循证医学证据，综合多学科、多专业主要临床干预措施所形成的“疾病医疗服务计划标准”，是医院管理深入到病种管理的体现。临床路径管理起源于西方发达国家，至今已有20余年的发展历史。上世纪90年代中期，临床路径管理的理念引入我国，北京、江苏、浙江、山东等地部分医院也进行了很多有益的尝试和探索，取得了一定的经验。按照深化医药卫生体制改革有关要求，卫生部于2009年启动临床路径管理试点工作以来，共制定下发了22个专业331个病种临床路径，并在23个省110家医院开展试点。截至2010年底，共有30个省（区、市）的1383家医疗机构、8292个临床科室开展了临床路径管理试点； 2011年底，已增至3467家医疗机构、25503个科室。

图1 临床路径组与非临床路径组次均住院费用统计

本文以2010年至2011年全国临床路径管理试点工作相关资料为研究对象，分析临床路径管理对医疗质量与控制的作用，探讨控制费用的有效方法，并为支付方式改革提供支持。

1 资料和方法

1.1 资料来源

收集2010年1月-2011年12月期间 “中国临床路径网”（www. ch-cp.org.cn）数据平台上报的临床路径管理病例信息，以及省级卫生行政部门整理上报的区域内医疗机构开展临床路径管理病例信息，按年度进行统计并进行比较研究。

1.2 指标选取

按照科学、实用原则以及实际工作的需要，以反映临床路径实施前后单病种医疗质量、安全、效率、费用指标变化情况为目标来选取分析指标，选取《单病种非特异性指标评估表》中的效率指标、效果指标、工作量指标、卫生经济学指标等数据进行统计分析。

1.3 统计学方法

采用FOX PRO 9.0 建立数据库，用SPSS 19.0对数据进行分析，统计学方法采用方差分析、t检验，检验水准α取0.05。

2 结果

2.1 医疗安全指标

各试点医院在开展临床路径管理过程中，医疗质量和医疗安全指标控制良好。入径人数和完成人数排前十位病种的病死率、医院感染率、手术病人手术部位感染率等指标发生率均为零。随机抽取的病种病死率下降了0.12%-1.34%。

2.2 医疗服务效率指标

2.2.1 平均住院日下降。90%的试点病种平均住院日呈下降趋势，如乳腺癌的平均住院日由19.44天降至14.99天，降幅达19.86%；子宫平滑肌瘤的平均住院天数由10.10天降至8.77天，降幅为13.17%。

2.2.2 手术等待时间缩短。如计划性剖宫产、结节性甲状腺肿和慢性鼻窦炎术前住院日下降了0.06-0.16天。

2.3 卫生经济学指标

图2 慢性胆囊炎次均住院总费用变化趋势

图3 老年性白内障次均住院总费用变化趋势

实施临床路径管理的病例次均住院总费用和次均药品费用绝大部分下降或持平，个别病种诊疗费用上升，但涨幅减小。路径完成人数排前10位病种中，2007年至2011年次均住院费用增长幅度，90%的病种临床路径组低于非临床路径组（见图1）。按病种进行抽样调查，无论有无合并症，其次均住院费用增幅从2007年或2008年起均呈现加速增长势头，到2009年或2010年出现费用增幅下降的拐点，并开始出现了负增长趋势，至2011年次均住院总费用增幅总体上呈现负增长，以伴有合并症的病例最为明显，如慢性胆囊炎和老年性白内障（见图2、图3）。

2.4 患者满意度指标

开展临床路径管理得到了患者的肯定和好评，患者和家属满意度明显提高。第三方评估数据显示，临床路径管理患者满意度为98.4%，高于未开展临床路径的对照医院数值95.6%。

3 讨论

3.1 实施临床路径管理保障了医疗质量与安全。其主要原因为：一是进一步规范了诊疗行为，提高了医疗质量；开展临床路径管理工作，在充分尊重循证医学证据的基础上，明确了诊疗工作的步骤与计划，增强诊疗行为的时间计划性，对临床诊疗工作具有很强的技术指导作用。二是加强了医疗质量管理与控制的可操作性，有利于促进医疗机构加强内部管理；三是促进了医疗资源的有效利用，保证医疗、护理等措施在既定时间内完成，并达到预期的医疗效果。

3.2 实施临床路径管理进一步提高了医疗服务效率。90%的试点病种平均住院日呈下降趋势。临床路径管理提供了一种多专业协作的工作模式，医院通过加强内部管理，理顺医疗服务流程，缩短检查、手术等候时间，进一步缩短住院天数，加快病床的周转速度；通过规范诊疗行为，提高疾病的诊治能力，减少并发症的发生率，保证诊疗服务在预期的时间内完成。

3.3 实施临床路径管理控制了不合理医疗费用。实施临床路径管理，患者次均总费用、次均总药费均明显下降，在费用控制领域显现出有效作用。其主要原因为：一是开展临床路径管理是进行医疗成本核算，测定单病种费用标准的基础。医院通过实施临床路径管理，可以对每一个病种进行“解剖麻雀”式的全成本核算，明确各疾病单病种诊疗费用底数。二是临床路径管理是开展单病种付费的基础，有利于引导医院主动控制医疗成本。三是规范了诊疗行为，引导适宜技术的临床使用，既达到了治疗疾病的目的，又降低了医疗费用。四是医疗费用构成更趋合理，药品构成所占比例普遍下降，而体现医务人员技术价值的收费所占比例相对上升，有利于调动医务人员积极性。

3.4 实施临床路径管理进一步提高了患者满意度。通过实施临床路径管理，使医疗服务更加透明，促进了医患沟通，使患者和家属能积极配合和监督医院的工作，促进了医患之间的交流和沟通，增进医患信任，不断提高医疗服务质量。

综上所述，临床路径既包含了循证医学和“以病人为中心”等现代医疗质量管理理念，也具有重要的卫生经济学意义。实施临床路径管理，对于促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展，降低不合理医疗费用，和谐医患关系，保障医疗质量和医疗安全等都具有十分重要的意义。

4 展望

继续推进临床路径管理，还面临诸多挑战，需要着力做好以下几点工作：

4.1 与医疗费用支付制度的改革相衔接。实施单病种付费、DRGs等付费方式改革，将后付费制转变为预付费制，医院只有通过实施临床路径管理，规范诊疗行为，提高工作效率，主动控制诊疗成本，才能获得发展的空间。深入开展临床路径管理工作，推进付费方式改革，逐步调整医疗服务项目的收费标准，充分体现医务人员的技术价值，才能引导医院合理利用医疗资源，促进医院积极主动开展临床路径工作。

4.2 修订和完善绩效考核指标。逐步修订和完善医院、科室绩效考核方式，建立以医疗服务数量与质量、医疗资源的利用效率以及病人满意度为主要指标的综合绩效考评模式，充分体现公立医院的公益性的同时，调动医院、科室实施临床路径管理的积极性与主动性。通过绩效考核指标的合理设置，引导医院、科室主动参与临床路径管理工作。

4.3 加强临床路径实施的信息化管理。加强医院信息化管理，建立临床路径信息化管理模块，并与医院原有信息系统进行整合，充分发挥临床路径信息化管理优势，减轻医务人员工作负担，提高工作效率，才能有效推进临床路径管理工作。

[1]Víctor Soria, Enrique Pellicer, Benito Flores, Milagros Carrasco, et al. Evaluation of the clinical pathway for laparoscopic cholecystectomy.The American Surgeon 2005;71:40-45.

[2]Jimmy B Y So, Ziliang L Lim, Heng-An Lin, Thiow-Kong Ti. Reduction of hospital stay and cost after the implementation of a clinical pathway for radical gastrectomy for gastric cancer.Gastric Cancer.2008,11:81-86.

[3]Kodner D L. All together now: a conceptual exploration of integrated care[J].Health care Quarterly , 2009,13(S1): 6-15.

[4]武广华.临床路径在单病种限价中的作用[J].中国医院,2009,13(6):21.

[5]胡瑞荣,马旭东.“十一五”期间我国卫生总费用变化趋势及其影响因素分析[J].中国医疗保险,2011,29(2):40-42.

[6]隋宾艳,张振忠,胡瑞荣.我国三级医院临床路径管理试点问题及对策分析[J].中国卫生经济,2011(6):41-42.

大力推行临床路径，开展单病种质量控制，规范医疗行为。推广应用基本药物和适宜技术，规范抗菌药物等药品的临床使用。以医院管理和电子病历为核心，推进公立医院信息化建设。全面推行便民惠民措施，大力推广优质护理，优化服务模式和服务流程，开展“先诊疗、后结算”和志愿者服务。积极推进区域统一预约挂号平台建设，普遍实行预约诊疗，改善就医环境，明显缩短病人等候时间。发展面向农村基层及边远地区的远程诊疗系统。

加强卫生部门对医疗费用的监管控制，将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核的重要指标，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控，控制公立医院提供非基本医疗服务。价格主管部门要加强医疗服务收费和药品价格监督检查。

——摘自《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）

Research on the Function of Clinical Pathway Management in Medical Quality Management and Control

Yahui Jiao, Ruirong Hu, Minggang Zhao ( Division of Medical Service Management Department of Medical Administration Ministry of Health People's Republic of China, Beijing,100044)

Objective This paper explores the function of Clinical Pathway Management in several aspects, such as medical quality and safety guarantee, medical behavior standardization, medical service efficiency improvement, and effective control on unreasonable expenses. Method On reviewing the relevant materials in national pilot projects for clinical pathway management from 2010 to 2011, statistic analysis on variations of each index such as medical quality, safety, efficiency, expense has been conducted thoroughly in this paper. Conclusion Clinical pathway management is of great importance to the development of medical service management. On the basis of safeguarding medical quality and safety, it helps to further standardize medical behavior, achieve the improvement in medical service efficiency, and reach the goal of effective controlling on unreasonable medical expenses. Clinical pathway management weights a lot in promoting the medical service management towards the direction of scientific, standardized, professionalized, refined and informationalized development.

clinical pathway, quality management and control

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-24-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.8

2012-11-23

焦雅辉，博士，卫生部医政司医疗管理处处长，主要负责医疗管理工作。