医保经办管理专业化建设亟待规范——基于福建省现状分析

梁 栋宋建华官孝熙

（1福建医科大学公共卫生学院 福州 350108;2福建省社会医疗保险协会 福州 350003）

医保经办管理专业化建设亟待规范
——基于福建省现状分析

梁 栋1宋建华2官孝熙2

（1福建医科大学公共卫生学院 福州 350108;2福建省社会医疗保险协会 福州 350003）

通过对福建省医疗保险专业人才现状调查，发现医保专业人才严重短缺，现有人员学历构成不合理，激励机制、培训和继续教育体系缺失等问题。加快医疗保险专业人才培养，要建立相应的制度和机制，取消“参公”管理等不合时宜的管理制度，将目前的行政化还原为专业化。

医疗保险管理；人才培养；专业化

医疗保险管理人才是指在政府部门、经办管理机构、各类医疗机构、商业健康保险机构等单位从事医疗保险工作的专门人才。建设“质量医保”的新形势，对经办管理人员的专业化水平提出了紧迫要求。本文基于对福建省的专项调查，分析医疗保险经办管理人员专业化建设现状，并提出相应的改进措施。

1 现状调查

1.1 资料来源与方法

本研究以福建省医疗保险管理系统（包括医保行政和经办机构）、福州市各大医保定点医院医保办、部分商业健康保险机构的在职人员及部分高校教师代表为主要调查对象。采用问卷及统计表两种形式，共发放问卷403份，统计表70份，其中问卷回收403份，有效问卷382份，回收率为100%，有效率为94.79%；统计表回收70份，有效统计表70份，统计总人数为1284人。

1.2 医疗保险人才现状

1.2.1 性别、年龄构成

回收的382份问卷中，男性168名，女性214名，男女比例约为1：1.3。从年龄构成看，最小为21岁，最大为60岁。如图1所示，在职人员年龄结构总体较为合理。

1.2.2 学历构成

图 在职人员年龄构成

在调查的1284名在职人员中，具有高中及以下学历57人（占4.44%），中专学历118人（占9.19%），大专学历464人（占36.14%），本科学历630人（占49.07%），研究生及以上学历15人（占1.17%）。由表1可见，省级医保经办机构大多数医保管理人员都达到本科学历；设区市及县（区、市）经办机构大中专比例有所增加。全省各医保经办机构中的研究生学历普遍偏少。

1.2.3 专业背景

从表2可见，医疗保险管理系统在职人员中，医保专业（含方向）毕业的仅有15人，占总数的1.17%；临床医学专业219人，占17.06%；药学专业62人，占4.83%；财务会计类专业317人，占24.69%；文秘（含中文类）专业57人，占4.44%；计算机信息类专业134人，占10.44%。其他如电子工程、电子商务、物流管理、心理学等专业毕业的有480人，占总数的37.38%。调查显示，排在前三位的专业分别是财务会计类专业、临床医学专业和计算机信息类专业。

表1 福建省医疗保险管理人员学历构成（人数单位：人；比例单位：%）

表2 福建省医疗保险人才专业背景（人数单位：人；比例单位：%）

1.2.4 职称情况

在445名已评职称的省医疗保险管理队伍的在职人员中，初级职称191人，中级职称218人，副高级职称26人，正高级职称10人；而839人（占65.34%）则尚未评定任何职称，职称已评和未评比例接近1：2，具体比例构成如图2。已评职称主要是医师、药师等医学、药学类，经济师、会计师等经济类以及网络工程师等工程技术类专业技术职称，初、中、高三级职称的比例约为5：6：1。

1.2.5 现有培训情况

在382名被调查者中，近3年内有133人参加了1-2次医疗保险相关培训，64人参加3-4次培训，100人参加5次及以上的培训，85人从未参加过任何医保培训（见图3）。

当问及所参加的医保相关培训与自身的实际需求是否相一致时，有353人认为二者相一致，占总数的92.41%；29人则表示所参加的培训与自身的实际需求不一致，占总数的7.59%。有276名被调查者认为目前由单位组织的医保培训或学习机会太少，无法满足自身需求，该比例占总数的72.25%。

1.2.6 继续教育需求

如图4所示，在学历继续教育需求方面，大部分被调查者（252人，65.97%）表示有学历再教育的需求。其中：大专学历有再教育需求的6人，占2.38%；大学本科学历有再教育需求的85人，占33.73%；研究生学历有再教育需求的113人，占44.84%。还有48人则表示有其他方式的继续教育需求，占19.05%。另有130人无继续教育需求。

图2 在职人员职称情况

图3 最近3年内参加医保相关培训情况

图4 在职人员学历再教育需求情况

2 问题分析

2.1 学历构成不合理

从表1看出，省医疗保险管理系统在职人员的学历大多集中在大专和本科阶段（将大专和本科学历视为中等层次学历），而研究生及以上的高层次学历和高中及以下的低层次学历均占少数，高、中、低三个层次学历的人才比例为1：73：12，即高层次学历人才在整个医保人才队伍中所占比例相对不足。随着医改的不断深入，社会对医保人才的专业素质要求逐渐提升，医改中的深层次矛盾集中暴露，改革的难度加大。这就需要具有丰富专业知识的高学历医保人才来承担相应的工作。福建省目前平均每100名医保从业人员中仅1.17名研究生及以上的高层次学历人才，显然太少。另一方面，毕业于医疗（社会）保险专业或公共事业管理专业（医疗保险方向）的主要对口专业人才更加短缺，不利于医疗保障事业的可持续发展。

2.2 激励机制缺失

医保人才队伍中尚未形成长效激励机制。首先，医保系统没有专门的职称评定体系，使得许多想进行职称评定的人员要么空等，要么转而评定其他系列的职称，已成为阻碍医疗保险专业人才队伍发展的一大瓶颈。其次，近年医疗保险系统开始实行参照公务员管理，取消了医保系统的专业技术职称评聘，这种单一的激励机制使晋升空间受限，一定程度上挫伤了医疗保险管理岗位人员的积极性，医保人才的增值性也无从体现，制约了医疗保险管理队伍的良性发展。

2.3 继续教育缺失

在社会医保制度实施初期，大量非医保专业人员进入医保队伍。在提升全民医保质量的新形势下，从业人员的继续教育显得尤为重要和紧迫。但在上述调查结果中可以看出，规范、系统的继续教育培训机制恰恰严重缺失，制约了医保工作人员专业水平的提高。

3 对策建议

3.1 将医保经办管理作为一项专业来建设

在我国，社会医疗保险是一项惠及十几亿人口的最大民生工程，与之相适应的医疗保险管理则是一项涉及学科多、技术含量高的新兴管理专业。特别是在由扩大范围转向提升质量的新阶段，对经办管理人员的专业水平要求也随之提高。从经办管理人员“参公”管理、高校医疗保险专业设置短缺、继续教育培训平台空缺、无医疗保险专业技术职务评审体系和机制等种种迹象看，我国尚未把医疗保险经办管理视为专业对待，而是将其看成一般的行政事务工作。这是制约医疗保险专业管理人员成长的体制原因所在。对此，经办管理系统和医院医保办的广大工作人员迫切要求从学历教育、专业培训、专业技术职务评聘等方面，建立规范的医疗保险经办管理专业培养培训和管理体系，改变目前专业化的要求迫切与专业建设缺位的矛盾状况，从民生大计高度加紧培养医疗保险经办管理专业队伍。医疗保险专家也把专业化与经办机构的职业化、法人化改革并重看待。包括经办系统在内的社会各界，已深感经办管理的专业化能力难以适应建设“质量医保”的新要求。目前的关键问题在于改变经办机构社会分工的视觉错位——将其由行政化还原为专业化。“参公”管理极易导致内生动力的丧失，成为专业化建设的体制阻力，亟待取消。并改变由此导致的“只管使用、不管培养”的现状，尽快纳入专业化建设轨道。

3.2 建立专业化建设的管理制度和机制

专业化建设要有必要的制度作保障和必要的机制来促进。根据人才管理的通常做法，经办管理人员首先要建立准入制度，实行持证上岗，把好进口关，优先录用医疗保险专业人员或相近的社会保障专业人员进入医疗保险经办管理岗位。可借鉴国外的医疗保险资格认证体系，如美国医疗保险协会（Health Insurance Association of America, HIAA）所组织的资格认证考试，通过考试评定一定的等级，与工资、聘任挂钩，以此提高医疗保险在职人员的工作积极性和医保管理的整体效益，适应我国医疗保障对专业人才的需要。不宜再招用非医保专业或无任何专业特长的人员。其次要建立培养培训制度，一方面，高校要设立医疗保险专业，建立医疗保险专业后备人才培养通道，并作为经办管理机构进人的主要来源；另一方面，要通过建立培训基地的方式，对在岗经办管理人员进行继续教育培训，为提高其专业水平并晋升专业技术职务创造条件。第三是建立考核与晋升机制，通过初级、中级、高级专业技术职务的晋升，让经办管理人员有奔头，让“质量医保”建设有高素质人才保障。

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[4]福建省人力资源和社会保障厅.定点医院查询[EB/OL]. http://ylbx.fjlss.gov.cn/action/rdzt/list.a ction?zlid=591&mid=637,2012-08-02.

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On the Standardization of Professional Constriction in Medical Insurance Management——Based on a Case Study in Fujian Province

Dong Liang1, Jianhua Song2, Xiaoxi Guan2(1Public Health School of Fujian Medical University,Fuzhou,350108;2Social Medical Insurance Association of Fujian Province,Fuzhou,350003)

Via a survey on the present situation of medical insurance talents in Fujian province, this paper finds a severe shortage of professional talents in medical insurance and the structure of staffs’ educational background is disproportionate. Meanwhile there is a deficiency in motivation mechanism and system for training and further education. In order to accelerate the cultivation of professional talents, it is advisable to build up corresponding mechanisms, abolish inappropriate management systems like “management in the reference of civil servants” and de-administrate to professionalism.

management in medical insurance, talent cultivation, professionalism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-42-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.12

2012-11-6

梁栋，福建医科大学公共卫生学院卫生管理与社会医学系讲师，研究方向：卫生事业管理（医疗保险）。