医保药目使用效果影响因素初探

冷明祥胡大洋万 彬程向前

（1南京医科大学医政学院 南京 210029；2江苏省医保基金管理中心 南京 210003；3江苏省人民医院 南京 210029；4南京市第二医院 南京 210003）

医保药目使用效果影响因素初探

冷明祥1胡大洋2万 彬3程向前4

（1南京医科大学医政学院 南京 210029；2江苏省医保基金管理中心 南京 210003；3江苏省人民医院 南京 210029；4南京市第二医院 南京 210003）

临床治疗指标、医疗卫生支出、药物经济学性价比、生命质量指数是国内外制定和调整医保药品目录的主要依据。医保药品目录效果的影响因素包括药品与临床使用符合度、患者医疗费用负担减轻程度、医疗行为控制程度、医保基金运行风险等。经济水平、医保制度、诊疗水平是影响医保药品目录使用的客观因素，医保管理水平、医患双方合理用药意识则是可控因素。

医保药品目录；使用效果；影响因素

1 制定、调整医保药品目录的影响因素

国内外研究表明，医保药品目录的制定，需要在结合本国国情、医保基金承受能力的基础上，考虑备选药物的以下指标：（1）临床治疗指标，即评价药物临床安全性、有效性，在同类产品中的优越性。该指标由临床医生、药理和药剂专家评估。（2）对医疗卫生支出的影响，即药品进入目录后，对医疗卫生总费用的影响程度。此项指标由医疗保险管理人员评估。（3）药物经济学性价比，从国外医保药品目录制定实践来看，药物经济学在医保药品目录的制定中具有非常重要的作用。该指标由药物经济学专家负责评价。（4）生命质量指数(Quality of Life)，由临床医生和药物经济学专家共同评估。鉴于制药企业对其自身产品前期已做了大量研究，且积累了丰富数据，按照国际惯例，对以上指标的评估资料一般由制药企业提供。

我国基本医疗保险药品目录原则上每2年调整一次，各省、自治区、直辖市医保药品目录也进行同步调整，医保药品目录的新药增补工作则每年进行一次。同时，在医保药品目录中的药品，有下列情况之一的，应从目录中删除：国家食品药品监管局撤销批准文号的、吊销进口药品注册证的、禁止生产、销售和使用的；经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的；在评审过程中有弄虚作假行为的。此外，对一些循证医学证明无效或有严重不良反应的药品，不符合药物经济学评价的药品及基本医疗保险基金难以支付的药品，也予以调出。

2 医保药品目录效果的影响因素

2.1 药品与临床使用符合度

即医保药品目录中的药品，应能够满足临床基本用药需求，同时安全、有效，相比于同类药品价格更加低廉。

2.2 患者医疗费用负担减轻程度

基本医疗保险制度始终把维护参保人利益，减轻参保人就医负担作为重要目标之一。相应地，医疗机构通过对医保药品目录的有效执行，最终减轻医保患者医疗费用负担。

2.3 医疗行为控制程度

医保药品目录对医疗行为（合理用药、规范治疗）具有一定的规范作用。对医保药品目录有较高执行力的医务人员，始终以患者利益为第一位，更多地选择医保目录中报销比例高、价格低、疗效好、安全性高的药品。反之，则会选择报销比例低、甚至目录外的高价药品以获得较高经济效益。

2.4 医保基金运行风险

医保基金一定程度上决定着医保药品目录中药物的种类、数量及给付比例。医保药品目录的执行情况也与医保基金的运行息息相关：若定点医疗机构更多的选择医保药品目录中质优价廉的药品，就会提高基金运行效率。反之，则会给基金运行带来风险。

表1 调查地区2009年样本医院门诊、住院人(次）均费用及药品费用（单位：元）

表2 调查地区2011年样本医院门诊、住院人(次）均费用及药品费用（单位：元）

图 2011年苏北（淮安）、苏中（泰州）和苏南（常州）地区医保患者自付比例（%）

3 医保药品目录使用的影响因素

3.1 客观因素

3.1.1 经济水平

如果一个地区社会进步和物质生活水平较高，相比于其他地区，居民对健康的认识和理解也较深刻，患者健康需求也就相应较高。笔者通过对江苏5地（南京、常州、泰州、淮安及江阴）的定性调查发现，地区经济水平与患者健康需求有密切关系：经济发展水平高的地区，医疗需求也较高；同一地区经济条件较好的患者就诊时，主观上更希望使用昂贵的、目录外的药物。

3.1.2 医保制度与保障水平

经济发展水平高，医保缴费基数、政府补助水平也较高，医保基金充裕，医疗保障待遇较高。相应地，患者的医疗需求得到更大释放。

如经济水平较高的常州，医疗机构住院患者人均医药费用相对泰州、淮安2地区最高（见表1、表2）；经济发展水平较高地区，医保药品目录中主要种类药品的自付比例也较低：总体看，相比于泰州、淮安，常州平均自付比例最低（见图）。从全省范围看，住院新农合患者平均补偿比为50%左右，笔者对经济发展水平较高的江阴两家医院（分别为三级、二级公立医院）主要种类疾病自付比进行测算发现，其新农合患者的医疗负担低于全省平均水平（见表3）。

表3 江阴市两医院2011年新农合住院病人5种疾病药品费用情况

表4 调查地区2011年样本医院门诊次均费用以及住院人均费用增长情况

3.1.3 医疗资源与诊疗水平

由于经济水平差异，各地区医疗机构发展不均衡，在公立医院改革中扮演重要角色的基层医疗机构，其发展在很大程度上受制于当地经济水平和自身补偿能力。如经济水平较高的江阴，其乡镇医院设备齐全（政府投入配置检查设备）、医生素质较高（政府每年资助300名乡村医生提高学历），就诊患者较多，医疗资源得到了较优化配置。与此同时，乡镇医院使用的医保目录内药物也较多，其对目录的执行效果相应较好。

3.2 可控因素

3.2.1 医保管理水平

作为医保药品目录的管理者，医保管理机构对医保药品目录的调控力度直接关系到医疗机构执行目录的能力。如常州医保管理机构对医疗机构的考核，除了次均费用外，对医保目录外药品的使用也有严格限制：三级医疗机构目录外药品的使用率不得高于12%，二级医疗机构不得高于10%，一级医疗机构不得高于8%。从实际效果来看，常州医疗机构对医保药品目录的执行效果是较好的。

医保支付制度也与医保药品目录执行情况紧密相关。如泰州医保支付采用较为普遍的“总量控制，按月结算”，从整体情况看，泰州的医药费用上涨幅度较大，控制效果不好（见表4）。常州医保采用“按服务单元支付（长期治疗的慢性病患者、精神病患者）、总额预算”等混合支付方式，同时根据专科患者的数量对住院治疗费用、结算控制指标动态调整。从实际效果看，常州地区医药费用控制较好（见表4），同时由于常州对目录外药品的使用也有严格限制，其患者平均医疗负担较低（见图）。南京住院医疗费用采用限额支付，通过对该市某三甲医院医保、自费患者住院人均药品费用研究发现：2011年医保患者人均住院药品费用相比2009年下降4.81%，而自费患者住院药品费用增幅达4.51%，从效果看，这种支付方式使医疗机构自觉建立起院内临床科室医保考核体系，医保患者费用控制较好。

3.2.2 医疗机构及医务人员的医疗行为

由于医患之间“信息不对称”、“委托代理”、医疗服务提供者技术垄断等客观原因的存在，医务人员的医疗行为直接影响医保药品目录执行效果。笔者此次调查的医疗机构都意识到对医务人员进行药物合理使用规范培训的重要性。然而，在对医疗机构用药分析中却发现，部分医疗机构仍然存在滥用抗生素（三联使用）等现象，影响了医保药品目录制定的初衷。此外，部分医务人员也倾向使用乙类药品、高价药品。

3.2.3 患者的主观意识

患者是药品市场的需方，患者的主观意识会直接影响药品使用。部分知识水平较高、对健康常识有了解的患者，往往通过与医务人员协商的方式确定自身用药；部分经济条件较好的患者主观认为，价格昂贵的药品是最好的，会自愿选择医保药品目录外的自费药品。此外，作为个体，疾病的特异性往往会影响到药物的使用，如患者对抗生素的耐药性较强，医生就只能选择自付比例较高的二线药品等。

3.3 风险因素

医疗保险制度关系着医、患、保三方利益，医保的管理是三方博弈的过程。在目前我国医疗机构仍是“以药养医”的大环境下，对于医疗机构来说，其医疗行为直接影响着医保目录的执行。如仍有一些医务人员违规开大处方，开没有明确适应症、医保目录中辅助性用药复合辅酶等，甚至滥用抗生素、使用高价药品谋取经济利益等。对于患者，为自身利益最大化考虑，浪费与骗取医保基金的行为也较普遍。

此外，药品价格虚高也不容忽视。医保药品目录中的药物尤其是高档、贵重药品的多少直接影响着目录的执行效果。所以，应从各个环节控制药品价格，并消除由于药品价格不同而在同一批零差价率下获利不同的情况，实现药品价格的差别差率。

[1]王建平,徐高菲,胡小姜,等.医院药物利用与基本医疗保险药品目录的相关性研究[J].医药导报,2009,28(1):117-120.

[2]崔孟殉.国内外新药进医保目录的比较

研究及对我国相关政策建议[J].药学实践杂

志,2011,29(3):226-227.

（本栏目责任编辑：赵永生）

Study on Influence Factors of Medical Insurance Drug Catalogue

Mingxiang Leng1, Dayang Hu2, Bin Wan3, Xiangqian Cheng4(1School of Health Policy & Management, Nanjing, 210029,2Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003,3Jiangsu Province Hospital, Nanjing, 210029,4The Second Hospital of Nanjing, 210003)

The formulation of medical insurance drug catalogue at home and abroad is based primarily on clinical indicators, budget impact, pharmacoeconomics and quality of life. Influence factors of medical insurance drug catalogue include coincidence degree of drugs and clinical use, the level of reducing the medical cost burden on patients, the extent of controlling medical behavior and operation risk of medical insurance fund. Economic level, health care and the clinic level are objective factors which affect the implementation of medical insurance drug catalogue. The management level of medical insurance and rational use of drugs is controllable factors.

medical insurance drug catalogue, using effect, sinfluence factors

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-56-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.16

2012-11-8

冷明祥，南京医科大学医政学院教授，主要研究方向：医疗保障制度。