转变医保发展方式下的定点医院应对策略——基于对武汉普爱医院的案例研究

黄李凤胡 绍刘慧敏马 煜杨东亮吴维民

（1华中科技大学医药卫生管理学院 武汉 430030；2华中科技大学同济医学院附属普爱医院 武汉430032；3华中科技大学研究生院 武汉 430030；4广西医科大学公共卫生学院 南宁 530021）

转变医保发展方式下的定点医院应对策略
——基于对武汉普爱医院的案例研究

黄李凤1胡 绍2刘慧敏2马 煜2杨东亮3吴维民4

（1华中科技大学医药卫生管理学院 武汉 430030；2华中科技大学同济医学院附属普爱医院 武汉430032；3华中科技大学研究生院 武汉 430030；4广西医科大学公共卫生学院 南宁 530021）

医疗保险定点医院要想走出医疗服务质量提升、医疗费用得到合理控制、医院收入稳步增长的路子，其内因在于医院通过医保政策的宣传学习和营造医保文化，树立主动适应医保发展方式转变的理念，建立相应的管理制度和考核激励机制，形成“医保兴院”的氛围。在全民医保背景下，“医保兴院”是医疗机构可持续发展的可靠之路，谁走得早、走得好，谁就早受益，大受益。

定点医院；发展方式；理念；管理

由扩大范围转向提升质量，充分发挥全民基本医保的基础性作用，是《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）对全民基本医保制度建设提出的新要求，是中央审时度势作出的战略决策。这一战略转变，必然要求医保机构和定点医疗机构随之转变发展理念、工作重心、运行方式和管理机制，走出“适者生存”和发展之路。

1 定点医疗机构面临的医保新形势

转变医保发展方式，标志着基本医保全民覆盖目标基本实现，参保人员成为就医和医疗服务的主要群体，医保付费成为医疗机构收入的主要来源。丢掉这个市场，意味着医疗机构失去可持续的经济来源。实际上，医保筹资对医药卫生运行机制的物质支撑作用已经凸显。2011年，医保基金支付的医疗费用达到6400多亿元，参保人员的医疗总费用占医疗机构全部业务收入的比重达到60%—70%，有些地方达到90%。随着经济的发展，筹资水平的不断提高，医保付费的主要来源地位将会更加突出。

转变医保发展方式，对医疗机构的内部管理和运行机制提出了一系列新要求。至少有五个方面：(1)医疗服务质量要求。提升医保质量，必然要求提升医疗保险医疗服务质量，使参保人员享受到物有所值、性价比较高的医疗服务。(2)合理控费要求。医保经办机构必然要求医疗机构合理控制医疗保险医疗费用，以充分发挥医保基金的使用效率。我们所说的控费，不是越低越好，而是讲求合理，满足参保人员的基本医疗需求才是合理。(3)转变定价方式的要求。医疗机构过去对单个患者医疗服务收费“一口价”的现象将不复存在，取而代之的是与参保人员的受托人——医保经办机构进行平等原则下的谈判协商，通过反复博弈达成价格协议，即由过去医疗机构自己定价转变为谈判议价。(4)付费机制改革要求。医保经办机构必然要改革支付制度，建立和完善总额预算管理下的复合式付费方式，以强化对医疗机构和医务人员的激励约束作用。(5)监督监控要求。医疗机构的医疗服务行为不仅要受到卫生行政部门的监督管理，而且还要接受医保经办机构的监控。

2 适应医保发展方式转变的案例研究

表1 普爱医院职工基本医保运行基本情况

2.1 医院运行概况

湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属普爱医院(以下简称普爱医院)是一家三级甲等综合医院，现有编制床位910张，实际开放床位1527张，设有70余个临床医技科室，拥有骨科、心血管介入内科、肿瘤科等市级重点学科，承担着武汉地区社保对象的医疗服务。医院基本医疗保险运行基本情况见表1。

医疗保险制度的发展和人民群众健康需求的提升，刺激了定点医院的医疗服务量不断增长。从表1可知，2010年与2009年相比，医院从城镇职工医保中获得的收入年增长幅度为46.4%，2011年与2010年相比年增长为21.4%；2010年和2011年，门诊人次年增长幅度分别为19.0%和20.5%，住院人次年增长幅度分别为31.1%和12.5%，次均门诊费用年增长幅度分别为8.6% 和5.5%，次均住院费用年增长幅度分别为17.0%和6.4%，次均住院自付费用年增长幅度分别为16.1%和0.5%。2011年次均门诊费用和次均住院费用年增长幅度比2010年显著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院个人负担率呈下降趋势，住院个人自费率控制在较低水平（小于5%）。

2.2 适应医保发展方式转变的探索与实践

面对医保的新要求，医院不断强化医保管理，主要措施如下：

2.2.1 建立有效运行机制，营造良好医保文化。医院将营造良好的医保文化作为发展战略之一。建立院内医保管理网络，纵向是不同管理层次的控制，即从分管院长到医保办、医务处、护理部、质管办、物价科、药剂科、财务科等职能部门，再到各临床科室的控制。横向是不同专业科室的控制，组建由临床一线医生与护士长为成员的医保管理小组，明确病区医保管理工作职责。首先提高全院干部职工对落实医保政策的认识。其次是制定实施宣传培训计划，组织医保政策知识大讲堂，到临床科室宣讲培训及专题辅导；将市医保有关政策规定及院内管理制度汇编成册，下发到临床医务人员；在医院网站上开辟“医保园地”，介绍相关政策，供医务人员随时查阅与学习；举办新职工医保培训讲座，建立考核制度，新医生必须通过医保政策考试才能取得处方权。通过营造医保文化，全院人人关心、学习和执行医保政策，促进医院医保良性运转。

2.2.2 适应结算方式改革，完善院内医保管理制度。根据市医保管理机构的要求，医院逐步制定与完善了《普爱医院基本医疗保险门诊管理办法》、《普爱医院基本医疗保险住院管理办法》、《普爱医院门诊重症（慢性病）管理办法》、《普爱医院临床基本医疗保险用药管理办法》、《普爱医院基本医疗保险转诊转院管理办法》等，对每一个工作环节按政策规范提出具体要求和标准，使医保管理工作走向制度化、规范化轨道。同时，医院将医保管理纳入医疗质量检查考核范围，制定详细的考评指标，明确各部门每日、每周、每月应做的工作，为医保各项规章制度的落实提供了动力。

2.2.3 加强医疗服务过程管理，主动接受社会监督。根据医保管理机构信用等级评定考核的要求，医院严把六个关口，即严把门诊重症治疗管理、住院资格审验、医保用药管理、医生治疗管理、医疗收费管理、病历质量管理。通过六个关口的管理，对医疗服务的全过程进行监督和干预，有效遏制了医保违规行为。同时，医院建立信息披露制度，将各类医疗服务诊疗项目名称及价格、药品价格、材料价格、医保相关政策予以公示；坚持“住院费用明细清单制度”及“医疗费用查询制”，提高收费透明度，主动接受社会和群众监督。

2.2.4 加强信息系统应用管理，严格控制医疗费用。医保办公室利用医院信息系统每周将各科室住院医保病人费用结构、指标执行情况进行统计分析，随时提供给相关管理部门和临床科室，使其了解和掌握医保病人医疗费用的使用情况。建立了医疗费用预警机制，医保办公室发现问题及时与临床科室和医生沟通，并提出医疗费用控制建议。各科室和医生根据医保办公室提供的信息对存在的问题进行整改，确保医保病人医疗费用总额控制在合理水平。

3 结论与建议

3.1 建立科学的支付制度

医疗保险支付制度要具有激励定点医院加强自我管理、自我约束、自我完善的“总杠杆”作用。即运用医保支付制度促使医院加强医保管理和改善服务，实施合理有效治疗，降低成本，提高质量和效率。那么，怎样才能使支付制度发挥“总杠杆”作用呢？一是支付制度特别是支付标准和支付方式要科学合理，根据基金收入总量，把满足参保群众的基本医疗需求、确保基金安全和医疗机构的利益兼顾起来。二是要经过平等协商谈判确定支付标准和支付方式。过去医疗机构收费标准“一口价”有失公平，现在医保机构也不能搞“一口价”。各地实践表明，谈判协商确定的支付标准和支付方式不仅彰显科学合理性，而且谈判协商的过程也是对医疗机构进行医保政策宣传的过程，是动员和激发医疗机构主动加强医疗保险医疗服务管理的一种有效激励机制。

3.2 医院应主动适应医保改革

在医疗需求急剧增长、医保改革要求很高的背景下，普爱医院之所以能够初步走出一条医疗服务质量提升、医疗费用得到合理控制、医院收入稳步增长的路子，其内在因素在于医院通过医保政策的宣传学习和营造医保文化，具有主动适应医保发展方式转变的理念、管理制度和考核激励机制，形成了“医保兴院”的氛围。在全民医保背景下，“医保兴院”是医疗机构可持续发展的可靠之路，谁走得早、走得好，谁就早受益，大受益。

[1]胡月,冷明祥,黄晓光,等.对医保定点医疗机构支付方式改革的思考[J].中国医院管理,2011,31(2):42-44.

[2]李伟光,杨丽华,李俊,等.医疗保险付费方式改革对医院的影响及其对策[J].中华医院管理杂志,2010,26(6):464-465.

[3]姚澄,张琪.刍议医保结算方式改变对三级医院医疗行为的影响[J].中国卫生事业管理,2010(7):450-453.

[4]荣惠英,汪华彪,张燕.三级医院医疗保险管理现状的调查与分析[J].中国医疗保险,2011(11):52-57.

[5]袁瑛江,郑正庭.关于社会医疗保险结算模式有关问题的探讨[A].武汉市医疗保险中心.武汉市医疗保险管理工作经验汇编[C].2009:51-60.

[6]姚东明.利用信息管理规范对医保病人的医疗服务[J].中国卫生事业管理,2010(S1):219-220.

The Coping Strategies of Designated Hospitals Under the Changing Development Model of Health Insurance: A Case Study of Puai Hospital in Wuhan

Lifeng Huang1, Shao Hu2, Huimin Liu2, Yu Ma2, Dongliang Yang3, Weimin Wu4(1School of Medicine and Health Management, Huazhong University of Science & Technology,Wuhan,430030,2Puai Hospital, Tongji Medical College of Hust Tongji Medical College Huazhong University of Science & Technology,Wuhan,430032,3Graduate School of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan,430030,4School of public health, Guangxi Medical University,Nanning,530021)

To create a way of improving the medical service quality, controlling medical cost reasonably and increasing the hospital income steadily, designated hospitals should adapt to the changing development model of health insurance through learning and propagandizing health insurance policy, build health insurance culture and establish relative management and performance evaluation system and incentive mechanism to form an atmosphere of ‘flourishing hospital through health insurance’. Under the universal health insurance coverage, ‘flourishing hospital through health insurance’ is sure way to sustainable development for health facilities. Who go early and go well, who can benefit early and benefit greatly.

designated hospitals, development model, concept, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-50-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.14

2012-12-29

黄李凤, 华中科技大学医药卫生管理学院在读博士，广西医科大学讲师，主要研究方向：卫生政策和基本医疗保障。