医疗保障制度建设内涵与发展方式探析

张 晓胡汉辉刘 蓉

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2东南大学经济管理学院 南京 210096）

转变医疗保险发展方式

医疗保障制度建设内涵与发展方式探析

张 晓1胡汉辉2刘 蓉1

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2东南大学经济管理学院 南京 210096）

医疗保障制度建设通常是一项需要长期健全和完善的社会系统工程，在此过程中，需要根据制度的建设目标、社会经济发展状况和居民的医疗保障需求,不断完善法律法规体系，调整具体政策保障目标和健全与完善经办及监管体系，明确医保制度建设的本质内涵，探索最佳的发展路径与发展方式。鉴于目前我国医疗保障制度体系框架基本形成，重视制度内涵建设与发展方式，提升经办管理质量和评估制度运行绩效已成为制度建设的重要内容。

医疗保障制度；内涵；发展路径；发展方式

我国基本实现全民医保，解决了制度覆盖的公平性问题。但由于快速转型的社会经济发展特点、制度整体设计与制度目标设定存在缺陷、相关政策体系间的联动与协调失灵，加上各地经办管理体制差异、监管体系和机制的不健全，直接影响着医保制度建设的效果。而这些均与制度建设的内涵模糊有关，也直接影响制度的发展路径和发展方式。

就医疗保障制度建设现状而言，主要涉及到制度的统筹与整合、政策目标的设定、管理模式选择与管理绩效评价，以及法人治理、筹资模式、支付管理绩效、运行监管、服务品质和满意度等问题。亟待从理论上回答如何发挥医疗保险在医改中的基础性作用，医疗保险制度如何从规模扩张到内涵发展，如何创新体制和机制等问题。要回答这些问题，必须弄清楚制度建设的内涵、发展路径和发展方式。

1 医疗保障制度建设的内涵

什么是医疗保障制度的内涵，如何界定？按照制度设计与建设的基本理论观点，制度泛指规则或运作模式，规则蕴含着社会价值，其运行彰显一个社会的秩序。诺斯将制度分为三种类型：正式规则、非正式规则和这些规则的执行机制。正式规则即正式制度，是指政府、国家按照一定目的和程序制定的一系列政治、经济规则及契约等法律法规，包括从宪法到成文法与普通法，再到明细的规则和契约等；非正式规则是人们在长期实践中形成并世代相传的价值信念、伦理规范等文化因素；实施机制是确保上述规则得以执行的相关制度安排。

按此观点和医疗保障的特点，医疗保障制度的内涵至少包括三层次：第一层次为制度立法、制度体系、制度目标设定、政策传播等。我国基本医疗保障制度的建设目标是人人公平享有，体现“民生为本，公平至上”的制度建设原则。第二层次包括医疗保障组织体系建构、保障的适度性、筹资模式与机制、支付制度与机制等。组织体系建设是制度目标能否有效实现的基本保证，目前还未建立起法人治理模式。保障的适度性则反映了与社会经济发展相适应的保障水平，也直接影响着政策目标的设定、基金的使用效率和参保人员的满意度等。筹资模式选择和机制建立是医疗保障制度可持续发展的根本保障，支付制度改革则直接关系到基金的使用效率和制度的运行效果。第三层次则为管理运行绩效评价评估，涉及到医疗保障的筹资、财务管理、支付绩效、监管机制、服务质量、满意度评价等。该层次与第一、第二层次有着有机的内在联系，三个层次构成了完整的医疗保障制度内涵，是一个不可分割的整体。

2 制度建设的发展路径与方式

中国医疗保障制度建设的目标是到2020年建立比较健全的医疗保障体系，实现公正和谐的全民医保。目前，就制度设计与实践而言，已经做到人群的全覆盖，但制度本身的内涵和阶段政策目标还需进一步清晰和完善，而完善的主要目标是制度内涵建设与发展模式、发展方式的选择。

2.1 医疗保障制度的发展路径

OECD国家的医疗保障制度是建立在比较完善的法律制度体系下的，一般为三支柱模式。一为零支柱，即提供最低医疗保障水平的非缴费型支柱，如美国的穷人医疗救助计划（Medicaid）；二为缴费型社会保险支柱，这是大多数国家采取的模式，如德国的社会医疗保险计划；三为强调灵活性和自由支配的自愿性商业保险支柱。三个支柱亦即三个层次，体现的是政府、社会和个人的不同责任。由于国情的差异，其责任的体现形式和程度也不尽一致。就中国医疗保障制度建设而言，政府承担的基本医疗保障一直遵循与经济社会同步建设的原则，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针,政府始终强调承担基本保障（基本保险）责任。在制度的发展路径上，鉴于中国国情，采取了“统一模式、人群分设、区域管理、阶段目标，逐步推进、制度整合、管理协调、全民统一”的制度发展路径。另外，值得关注的是基本医疗保险之外的商业健康保险需求在增长，其扮演的补充医疗保险的作用正逐渐凸现出来。

2.2 医疗保障制度的发展方式

纵观各国医疗保障制度的发展与演变，一般经历了从政府包揽到政府强力规制，再到政府适度管制三个阶段。从国外的医疗保障制度演变来看，政府包揽模式和政府强力管制模式是一个必然的过程。但需要注意的是，我们必须清醒地预测未来医疗保险制度演变方向和发展轨迹，社会医疗保险制度的理想模式是政府适度管制，是在相关法律保证基础上的各相关利益方的一种协商对话机制。这样才能低成本、高效地完善我国的医疗保障制度。

医疗保障制度的发展是以执行力为保障的。目前，我国医保制度建设已经进入法制化推进、制度整合和注重制度绩效评价阶段，即对制度设计、政策目标设定、管理协调、经办监管和运行绩效等提出了更高的要求，制度的发展进入了注重内涵与绩效评价的关键阶段。在此过程中，医保制度的发展方式将体现在管理体制与机制的创新上，在注重制度规模扩张的同时，更加注重制度的内涵发展，即更加注重制度的法制化监管，更加注重制度运行质量和运行绩效，更加注重基金使用效率和保障待遇的公平提升，更加注重医保在医改中的基础性作用。

图 大陆地区医疗保障制度建设的PEST分析

3 保障制度发展总结与建议

作为一种行为规则，医疗保障制度建设的内涵涉及到一个国家或地区的社会、政治及经济行为和文化等内容，三个层次内涵的界定包含了这些基本内核，并对制度的绩效提出了评价准则。但在实践中，由于大陆地区社会经济发展的区域差异和不平衡，在制度建设和完善中还存在亟待改进的地方，不同统筹地区制度“碎片化”问题严重，使得不同地区间的医疗保险制度在筹资与支付、保障水平和管理间存在的差异较大。我们必须正视这个问题，从制度建设内涵的指导思想、价值取向等去找原因，从而探寻发展模式与发展方式。

医疗保障制度的创立和发展都是基于公平、创造公平和维护公平的理念进行设计和实施的，公平是核心。但长期以来，在制度建设的实施策略上，公平却未能得到切实贯彻和体现。由于社会转型时期的国情特点，政府在制度建设实践中出现了一些缺陷。主要表现在：①制度设计缺乏系统前瞻。主要按户籍、区域划分的参保管理，使得制度出现“碎片化”现象，直接结果是不同的医疗保障制度间缺乏有机联系，为制度整合增加了不可避免的改制成本。②法律保障缺乏。一些行政化手段替代了法规的规制管理，影响了制度运行效率，偏离了制度的指导思想和价值取向。③缺乏第三方评价。由于制度建设实行的是政府包揽模式，一方面，政府作为患者健康权益的代言人，充当了保方（经办机构）；另一方面，政府又是医疗服务生产和提供方（办医管医），医保经办管理和运行绩效缺乏合理公正的第三方监督与评价。④在多层次医保制度体系中，商业健康保险的政策发展空间不明确，补充性作用未能很好发挥和体现。⑤由于医保制度运行涉及到多个利益主体和信息不对称，导致政府管理“失灵”，完全的行政化管理取代了一些有效的市场机制作用，也加大了运行成本和降低了管理效率。

上述问题形成的主要原因在于目前现实国情和制度建设所处的特殊阶段，预示我国医疗保障建设存在一定的制度性风险。通过制度建设本身及制度环境的PEST模型分析表明（见图）：医保制度建设是一个社会系统工程和需要长期发展的过程。在建设中，政治体制、经济发展、社会进步与技术水平状况，表明我国医疗保障制度建设处在一个特殊的社会经济转型时期。鉴于现实国情，在制度建设过程中政府包揽模式阶段难以跨越，然而政府在制度建设的指导思想、价值取向和理念上，需要确定社会经济转型时期的制度目标，明确制度发展的内涵、阶段目标和发展方式，区分清楚政府、市场和社会的作用，建立和创新管理体系，规划各类保障的政策空间和构建科学的运行机制。就制度发展方式而言，政府主导下的政府、市场、社会和个人都要明确各自的责任和定位。

党的十八大报告提出：“逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会保障体系，努力营造公平的社会环境，保证人民平等参与、平等发展权利”。同时提出要“健全社会保障经办管理体制，建立更加便民快捷的服务体系”。这些都是对基本医保制度内涵建设提出的明确要求，并规划了政策路径。只要我们按照十八大精神，坚持走内涵发展之路，制度的公平性将会不断提升，可持续的发展动力将不断增强。

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[E].2009.

[2]国务院.医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）(国发[2009]12号)[E].2009.

[3]王东进.坚守与创新——全民医保建立到健全[M].北京:化学工业出版社,2012.

[4]卢瑞芬,谢晵瑞.医疗经济学[M].台北:学富文化事业有限公司,2000.

[5]左学金,胡苏云.城镇医疗保险制度改革:政府与市场的作用[J].中国社会科学,2001(5):102-111.

[6]莫西洛斯.医疗保障筹资：欧洲的选择[M].张晓,曹乾译.北京:中国劳动社会保障出版社,2009.

Analysis on Social Health Insurance System Construction Connotation and Development Mode in China

Xiao Zhang1, Hanhui Hu2, Rong Liu1(1The School of Public Health, Southeast University,Nanjing, 210009,2School of Economic and Management, Southeast University, Nanjing, 210096)

It is usually a system social engineering to build a medical security system, in this process, according to the need of the system of construction goal, social economic development and residents' health care needs, and constantly improve the laws and regulations system, adjust the specific policy security goals and improve and perfect the handling and supervision system, clear medical security system construction, explore the essential connotation of the best development path and development mode. In view of at present our country medical security system framework of basic formation, pay attention to system connotation and development mode, to improve the quality of management and evaluation system operation performance has become the focus of the system construction.

medical security system, connotation, development path, development mode

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-16-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.5

2013-1-14

张晓，教授，东南大学公共卫生学院医疗保险系主任，医疗保险研究所所长，主要研究方向:健康保障制度、公共卫生政策、医疗服务机构管理、医疗服务质量评价与医疗保险风险管控等。

2011年度国家社会科学基金重大项目《中国医疗支付制度系统性改革规范化研究》（项目批准号：11&ZD176）