CT 引导下臭氧注射治疗椎间盘源性腰痛

刘雄文，刘 刚，胡辉林，谭 斌

椎间盘源性腰痛是由于椎间盘内部结构变化而诱发的一种慢性腰痛，本院2009 年4 月～2012 年2月采用CT 引导下臭氧注射治疗椎间盘源性腰痛患者48 例，近期临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者48 例，男33 例，女15 例;年龄为25～52 岁，平均38 岁;病程7～62 个月，48 例患者累及56 个椎间盘，L4/L532 个，L5/S124 个。所有患者临床主要表现为腰骶部、臀部、大转子区的疼痛，久坐久站症状明显加重，症状反复发作，部分患者合并有腹股沟区或大腿外侧的疼痛，其中5 例曾经合并有一侧下肢短暂的放射性疼痛。查体见部分患者腰椎紧张度增加，45 例患者椎旁有深压痛，所有患者均有腰椎前屈后伸、侧屈及旋转活动受限，直腿抬高试验阴性。均经非手术治疗＞6 个月无效。所有患者均行腰椎正侧位及动态位X 线摄片和MRI 检查，部分行腰椎CT 检查。T2WI MRI 可以见到椎间盘信号减低，即“黑间盘”，纤维环后方高信号区(high intensity zone，HIZ)。所有患者均无腰椎不稳，MRI及CT 均未见明显的椎间盘突出。

1.2 手术方法

患者俯卧位，在CT 下确定病变的椎间隙，并根据CT 测量进针点的位置、角度及进针的深度，用记号笔在皮肤上标记出来。常规消毒铺巾，按手术进针点用1%利多卡因局部浸润麻醉，用18G 穿刺针根据CT 测量所得的位置、角度及深度进行穿刺。CT 再次确定穿刺针的位置，起点为进入侧纤维环，止点为对侧纤维环内层，穿刺针尖最好放置于椎间隙的中心或中后1/3 交界处，并尽量避免损伤软骨终板。取出针芯，椎间盘内注入碘佛醇注射液0.4～1.2 mL，并记录是否产生疼痛，与平时疼痛的部位、性质是否相同。然后行CT 扫描了解椎间盘损伤或者退变的情况，使用一次性注射器，从高纯、高浓度臭氧发生器上分次抽取，浓度选择50 mg/L，先后缓慢的向椎问盘内推注臭氧20～30 mL，根据间盘内压力承受情况调节推注臭氧的速度，不可强力推注，整个过程需时5～10 min，推注过程中随时询问患者的主观感受。拔针后穿刺点压迫止血3～5 min，用创可贴覆盖穿刺点。

术后卧床1～2 d，第2 天戴腰围下床活动，第3天开始腰背肌功能锻炼。

2 结 果

采用Odom 分类系统［1］评定疗效:优，症状消失，恢复原工作;良，术后有一过性不适，但不影响正常工作;可，指一般主观感觉改善，但尚有明确的活动受限;差，术后无改变或加重。本组优32 例，良9例，可5 例，差2 例，优良率85.4%。术后随访13～25 个月，平均17 个月，术后3 例出现腰部周围的酸胀感，予以静脉注射地塞米松10 mg 后症状逐渐缓解，随访中发现随着时间的延长部分患者症状有进一步的缓解，无神经根损伤、切口及椎间隙感染等并发症。2 例效果差的患者其椎体间隙高度明显变小，考虑和后方小关节应力增加以后导致小关节的退变有关。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

3.1 椎间盘源性腰痛的诊断

椎间盘源性腰痛的诊断目前没有统一的标准。马昕等［2］推荐的诊断标准为:①严重腰痛持续＞6个月，经＞4 个月正规非手术治疗无效;②影像学资料显示无明显神经根受压、无节段性不稳定及其他明确的导致腰痛的腰椎疾病;③MRI 上存在椎间盘明显退变的证据，如椎间盘信号降低、Modic 改变及纤维环后缘HIZ 现象等。④椎间盘造影阳性，即造影显示椎间盘结构有退变，诱发痛与平时疼痛类似或完全一致，且有一个阴性对照椎间盘。刘宪义等［3］通过疼痛复制和疼痛抑制的对比研究，认为向椎间隙内注射利多卡因抑制腰痛更有利于椎间盘源性腰痛的诊断。笔者认为根据患者的具体情况将两者相结合更有利于椎间盘源性腰痛的诊断，并可以更好的明确责任椎，提高治疗效果。

3.2 椎间盘源性腰痛发生的机制

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

椎间盘源性腰痛发生的机制主要是椎间盘本身结构内部的病变［4］，是指椎间盘内自身结构的退变刺激椎间盘内疼痛感受器而引起的腰痛，其疼痛特点有别于神经根机械压迫所致疼痛。椎间盘源性腰痛的发生主要和以下因素有关:①椎间盘内组织成分的改变和炎性细胞因子、炎症介质的刺激引起的疼痛。随着年龄的增长，髓核逐渐脱水、变性，在扭转力和压力的复合作用下发生髓核的破裂，导致椎间盘内应力失衡引起纤维环的破裂，退变及损伤的椎间盘可以产生多种炎性物质，如前列腺素E2、一氧化氮、P 物质等。这些物质刺激椎间盘周围的伤害感受器引起腰痛，并通过破裂的纤维环渗漏到椎管内，刺激脊神经根，导致神经根炎症，引起下肢的放射痛。陈金栋等［5］动物实验研究的结果表明退变的椎间盘含有大量的痛觉神经纤维，在炎症介质的刺激下产生的伤害性信息通过神经传递出现腰痛。②椎间盘内压力的改变造成的疼痛。正常椎间盘由中心的髓核、软骨中板和外层的纤维环构成。生理负重下不会引起疼痛，随着椎间盘退变出现髓核脱水、纤维环及软骨终板的破裂，造成椎间盘内压力分布的不均衡，椎体间产生异常活动，这些异常活动刺激椎间盘内疼痛感受器而引起的腰痛。③椎间盘内伤害性神经末梢长入引起的疼痛。正常的椎间盘无神经末梢长入纤维环内层，椎间盘源性腰痛的神经纤维可以经过破裂的终板和纤维环长入椎间盘内引起疼痛。

3.3 臭氧注射治疗椎间盘源性腰痛的原理

臭氧是一种不稳定的气体，具有很强的氧化能力，具有瞬间完成、无永久性残留的效果。俞志坚等［6］的动物研究表明臭氧可氧化蛋白多糖，使其失去固定电荷密度的特性，渗透压下降最终导致了髓核水分丢失，使髓核细胞受到损害，造成髓核细胞蛋白多糖合成及分泌功能低下，使萎缩的髓核不能恢复;实验的病理结果显示臭氧对正常髓核造成影响的最终结果为水分减少，而致使髓核体积和压力变小。臭氧注入局部后，可刺激抗氧化酶的过度表达，以中和炎症反应中过量的反应性氧化产物，并且刺激白介素-10 等细胞因子释放，拮抗炎症反应。还可以刺激血管内皮细胞释放NO 及血小板源性生长因子等，引起血管扩张从而达到促进炎症吸收的作用。另一方面臭氧可抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡呔而起到镇痛作用。

3.4 操作过程中应该注意的问题

穿刺针尖置于椎间隙的中心或中后1/3 交界处，尽量避免损伤软骨终板。臭氧浓度选择50 mg/L，臭氧对髓核的即时作用是影响疗效的关键因素，臭氧浓度越高，其瞬间氧化作用越强，疗效就越好［7］。臭氧注射的剂量为20～30 mL ，任峰奇等［8］的研究表明臭氧椎间盘内注射剂量为20 mL左右时可取得最佳的治疗效果。

本组病例采用CT 引导下穿刺操作，具有以下优点:①定位准确，可根据CT 确定穿刺针进针的位置、角度及深度，避免反复多次穿刺增加神经根损伤的机会。②CT 下操作直观，可以直接观察到穿刺针尖的准确位置，做到靶位注射，提高疗效。③避免医务人员受X 线辐射。

［1］胡有谷，党耕町，唐天驷.脊柱外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:1315.

［2］马昕，王洪立，姜建元，等.HIZ 与椎间盘造影在椎间盘源性腰痛诊断中的对比研究［J］.脊柱外科杂志，2009，7(2):75-77.

［3］刘宪义，李淳德，于峥嵘，等.疼痛复制和疼痛抑制在判断椎间盘源性腰痛中的效果比较［J］.脊柱外科杂志，2012，10(5):261-263.

［4］Lee SH，Derby R，Chen Y，et a1.In vitro measurement of pressure in intervertebral discs and annulus fibrosus with and without annular tears during discography［J］.Spine J，2004，4(6):614-618.

［5］陈金栋，侯树勋，彭宝淦.椎间盘源性腰痛的神经传入通路［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(1):66-67.

［6］俞志坚，何晓峰，陈勇，等.经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究［J］.中华放射学杂志，2002，36(4):366-369.

［7］王俊华，李海峰，王刚，等.臭氧浓度对经皮椎间盘臭氧溶核术治疗腰椎间盘突出症疗效的影响［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(11):823-825.

［8］任峰奇，史步进，赵金平，等.盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出症的剂量研究［J］.介入放射学杂志，2010，19(3):233-235.