经伤椎椎弓根植骨结合膨胀型椎弓根钉固定治疗老年性胸腰椎骨折

窦以宝，罗学勤

随着我国老龄化社会的到来，脊柱骨折中的老年患者日益增多，已成为临床上的常见现象和多发现象。由于老年人有骨质疏松的特点，采用传统内固定方法治疗易出现螺钉松动失效、椎体高度矫正丢失及再次出现后凸畸形等现象［1］。针对老年患者这些特点，本院2010 年10 月～2012 年3 月采用经椎弓根椎体内植骨结合膨胀型椎弓根钉固定治疗老年胸腰椎骨折32 例，取得良好的临床疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010 年2 月～2012 年3 月，共收治65 岁以上胸腰椎骨折患者32 例，均合并有不同程度的骨质疏松，所选病例均无临床神经症状，全部病例均采用经椎弓根植骨结合膨胀型椎弓根螺钉复位内固定治疗(膨胀型椎弓根螺钉由山东威高骨科材料有限公司提供)。其中男14 例，女18 例;年龄为65～80 岁，平均68.4 岁。致伤原因:意外摔伤12 例，交通伤20 例。伤后至手术病程为2～7 d，平均2.8 d，所有患者均为新鲜骨折。术前均行双能X 线骨密度测量仪测定，骨密度T 值均≤-2.5，平均值为-2.7，提示有严重骨质疏松症。根据AO 脊柱骨折分类［2］:A1 型16 例，A2 型8 例，A3 型3 例，B1 型5例。单节段骨折:T113 例，T128 例，L23 例，L46 例，L54 例;双节段骨折:T12、L13 例，T12、L25 例。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，取俯卧位，备C 形臂X线机。术前对抗牵引后先行手法复位。根据骨折所在节段行后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，沿棘突两侧剥离椎旁肌，暴露相应椎体的棘突、上下关节突关节、椎板及椎弓，用Magel 定位法或“人字嵴”定位法［3］确定伤椎及上下椎体椎弓根进钉点，用咬骨钳咬除进钉点骨皮质，使用带有刻度的椎弓根探测器穿过椎弓根进入伤椎，术中均用C形臂X 线机透视确定进钉方向及螺钉长度。钉道攻丝后将庆大霉素浸泡的异体人工骨及自体骨混合后沿椎弓根植入伤椎内，术中再次透视，伤椎内骨量满意后沿钉道拧入膨胀型椎弓根螺钉(见图1)，并放入膨胀内芯。同样方法于伤椎邻近上下椎体拧入膨胀型螺钉，术中均行3 椎6 钉固定，然后上连接棒并适当撑开，待骨折复位满意后拧紧顶丝，顶丝在拧紧过程中将内芯推至螺钉前方并撑开螺钉，达到膨胀螺钉作用。术中再次透视伤椎，复位满意后行后外侧植骨融合。术后刀口常规放置负压引流管。术后1 个月带腰围下床活动，术后3 个月内避免弯腰，6 个月内避免重体力活动。

图1 膨胀型椎弓根螺钉Fig.1 Inflating pedicle screw

1.3 统计学方法

2 结 果

本组32 例患者手术过程顺利，手术时间平均3.0 h(2.4～4.0 h)，平均出血量420 mL(200～650 mL)，术后切口愈合情况均为Ⅰ/甲，均Ⅰ期愈合。无感染、发热、伤口渗液等并发症。术后所有患者均获得12～24 个月的随访，平均16 个月，并摄X线片及CT 断层扫描，以了解螺钉稳定及骨融合情况，并参考Burkus 等［5］及Singh 等［6］的方法，制定螺钉稳定性及脊柱融合半定量评分系统来评估脊柱融合情况。螺钉稳定性评价:螺钉无松动、移位，螺钉周围骨小梁致密为3 分;螺钉无明显松动、移位，但螺钉周围骨小梁稀疏，螺钉周围出现低密度区或透光带为2 分;螺钉明显松动、移位或脱出、折断，螺钉周围间隙增宽，透光带明显，骨小梁明显稀疏为1分。脊柱融合情况评价:椎体间或椎板、关节突及棘突旁有连续性骨小梁形成，连接上下椎体为完全融合，3 分;椎体间或椎板、关节突及棘突旁有连续性骨小梁形成，但尚未连接上下椎体为部分融合，2分;椎体间或椎板、关节突及棘突旁未见连续性骨小梁形成为未融合，1 分。术后不同时间螺钉稳定性及脊柱融合评分情况见表1，结果显示所有膨胀型椎弓根螺钉在椎体内膨胀可靠，螺钉-骨界面密合性良好，所有膨胀螺钉均无松动现象，无螺钉断裂。X线及CT 检查可见螺钉周围、椎体间、伤椎及后外侧骨性愈合良好。脊柱融合情况随术后时间延长逐渐完善。术后1 个月、12 个月VAS 评分、后凸Cobb 角及伤椎前后缘高度均较术前显著改善，差异有统计学意义(P＜0.05);术后1 个月与12 个月比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，疼痛明显缓解，椎体高度无丢失(见表2)。典型病例影像学资料见图2。

3 讨 论

胸腰椎骨折是临床中常见的损伤，占脊柱骨折的20%左右。随着内固定器械的改进，治疗手段取得很大进展，目前经后路椎弓根螺钉复位植骨内固定治疗可以从椎体三柱上进行固定，具有三维复位和短节段固定的优点，而且较前路手术操作简单、风险小，因而成为治疗胸腰段骨折的主要手术方法。

老年患者因骨量丢失、骨微细结构破坏，导致骨脆性增加以及骨折风险增加，发生脊柱损伤的概率更大。老年患者因其骨质疏松及本身的其他特点，行传统椎弓根螺钉置入后易出现内固定器械松动、

骨折融合率低、复位丢失以及伤椎“空壳”等现象，影响患者预后及生活质量。目前研究表明影响椎弓根螺钉稳定的核心要素为“钉-骨界面”强度，其强度大小取决于2 方面——螺钉结构和钉道周围骨质强度。临床上螺钉直径不够、脊柱骨质疏松、翻修或多次置钉等均会导致“钉-骨界面”强度降低，目前临床上解决方案也是围绕这2 个方面进行:一是改进螺钉结构，如采用膨胀型螺钉或更长、更粗的螺钉;二是增加钉道周围骨质强度，如向钉道内灌注骨水泥类材料、填塞骨质等［7］。国内外多位学者通过实验已经证实膨胀型椎弓根螺钉具有良好的固定稳定性，尤其在骨质疏松患者的治疗中效果明显优于普通椎弓根螺钉［8-9］。本组病例使用膨胀型椎弓根螺钉固定伤椎，术后随访12～24 个月，平均16 个月，所有患者均获得良好的脊柱融合，未出现松动、断裂现象，对于术后取出内固定器械者，通过取出螺钉内栓，使膨胀螺钉回缩至正常直径，从而取出螺钉，避免椎弓根爆裂而损伤神经根。本组研究人员认为膨胀型椎弓根螺钉具有良好的机械力学性能，其强度足以保证椎体完成融合而不出现松动及断钉现象。

表1 术后螺钉稳定性及脊柱融合评分Tab.1 Postoperative screw stability and spinal fusion score

表2 VAS 评分、Cobb 角、椎体前后缘高度恢复情况Tab.2 VAS scores，Cobb’s angle and vertebral height restoration

图2 L1 椎体压缩性骨折患者影像学资料Fig.2 Radiologic data of a L1 vertebral compression fractures patient

椎体压缩骨折后松质骨压缩，压缩的骨小梁不能恢复到原来的空隙，形成“蛋壳样”椎体，椎体内空隙由纤维组织填充，这些纤维组织起不到轴向支撑作用，术后随时间延长，活动及负荷增加，可能会造成内固定失败，再次出现后凸畸形甚至神经症状。生物力学研究也表明在脊柱后柱完整的情况下，脊柱支撑作用的80%依靠前柱和中柱［10］，如果不能及时重建前、中柱的稳定性，恢复其强度，患者站立行走后将导致已撑开的椎体高度丢失。应力集中于椎弓根内固定器械上，导致内固定疲劳性松动或断裂。经椎弓根向椎体内植骨，填充复位椎体内的空隙以维持其前、中柱的高度及脊柱生理曲度，从而重建脊柱的稳定性，促进骨折早期愈合并达到预期效果，减少椎体骨折后“空壳”现象的发生。因此，行伤椎椎体内植骨可促进骨折愈合，增加伤椎骨量，维持术后椎体高度，预防术后后凸畸形［11］。本组病例采用经椎弓根向伤椎内植骨，植入方向向前，椎体后方压力较小，颗粒骨的弥散度低，进入椎管的可能性小，本组病例中未出现术后神经症状，因此经椎弓根向椎体内植骨是安全的。

综上所述，应用经椎弓根椎体内植骨结合膨胀型椎弓根螺钉治疗老年性胸腰椎骨折，既增加了椎体抗压稳定性，又加强了“钉-骨界面”的强度，可为伤椎提供即刻及长期的稳定性，较好地解决了疏松性胸腰椎骨折中器械松动、复位丢失、伤椎“空壳样”变化及后凸畸形等现象的发生，是一种治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折安全、可靠、有效的治疗手段。

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