经椎间孔融合联合单侧椎弓根钉内固定治疗高位腰椎椎间盘突出症

付 松，邵诗泽，荣晓玲，侯海涛，孙秀琛，刘海军，王龙强，王 欢，黄相鹏，吕仁花

高位腰椎椎间盘突出症是指L3/L4及其以上节段的椎间盘突出。其发生率较低，但压迫马尾神经，临床表现复杂，容易造成漏诊、误诊，影响临床疗效。但随着MRI 检查日益增多，正确诊断率明显提高。2006 年3 月～2008 年12 月本院采用经椎间孔融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)联合单侧椎弓根钉内固定治疗高位腰椎椎间盘突出症23例，取得良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者23 例，男14 例，女9 例;年龄为24～68 岁;病程5～20 个月，平均6.5 个月。其中L1/L25 例，L2/L38 例，L3/L410 例。有明显外伤史者5例，无诱因缓慢发病18 例。临床表现有下肢疼痛不适21 例;腰部疼痛19 例;只出现坐骨神经症状9例，只出现股神经症状10 例，同时有坐骨神经和股神经症状3 例。间歇性跛行等椎管狭窄症状20 例，股神经牵拉试验阳性12 例，直腿抬高试验阳性8例。下肢肌力减退22 例，肛门括约肌功能障碍19例。下肢皮肤感觉减退9 例(超过单一神经根损伤能解释的)，单一神经根损伤能解释的下肢皮肤感觉减退14 例。膝反射减弱17 例，跟腱反射减弱12例。所有病例均行＞3 个月严格非手术治疗无效。所有病例均摄腰椎正侧位及过屈过伸位X 线片、CT检查和MRI 检查，表现为硬膜囊受压，合并黄韧带肥厚6 例。临床症状、体征与影像学表现相符。

1.2 手术方法

患者俯卧位，常规消毒、铺巾。以L1/L2椎间盘突出症为例，以L1/L2椎板间隙为中心后正中纵切口，长约8 cm。依次切开皮肤、皮下组织，切断突出侧椎旁肌肉在棘突上的止点，骨膜下剥离椎旁肌，显露突出侧L1/L2突间关节及横突，于L1，2椎弓根各置入6.0 mm×45 mm 椎弓根螺钉1 枚(AO 椎弓根螺钉)。咬骨钳咬除L1下关节突及L2上关节突上部，显露椎间孔，用棉片推开静脉丛并充分保护上下位神经根，显露椎间盘，摘除髓核组织，刮匙刮除残余髓核组织和软骨终板，显露出骨性终板。将局部减压的骨组织修剪为骨粒后植入椎间隙并夯实，选择适合大小椎间融合器(Cage，内部填有松质骨)，将单枚Cage 斜行45°置入椎间隙，Cage 应过椎体后缘3 mm。C 形臂X 线机透视螺钉及Cage 位置满意后锁紧内固定系统，安放负压引流并逐层缝合切口。

1.3 术后处理

常规使用抗生素3 d，术后引流留置48 h，术后10～12 d 拆线，术后第2 周即可在腰围保护下下床活动;腰围保护3 个月，3 个月内避免过度弯腰及负重，术后3 个月开始行腰背肌功能锻炼。

1.4 评价标准

依据日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分(29 分法)［1］进行评价，改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%。改善率≥75%为优，≥50%且＜75%为良，≥25%且＜50%为可，＜24%为差，以优+良计算优良率。根据Schulte 等［2］的融合评价标准(骨桥形成、两终板间骨的连续性、椎体间骨桥的骨小梁结构及置入物周围的透光性)将融合率分为:融合，3 个标准阳性;可能融合，2 个标准阳性;可能不融合，1 个标准阳性;假关节形成，置入物周围出现透光带。

2 结 果

手术时间96～158 min，平均122.3 min，术中出血量为190～370 mL，平均284 mL。1 例术中出现硬膜囊损伤致脑脊液漏，术中未予处理，术后给以垫高床尾，平卧位切口摁压，未出现脑脊液漏。1 例术后第1 天出现患侧大腿前面疼痛，考虑术中牵拉神经根所致，给予静脉点滴单唾液酸神经节苷酯(60 mg/d)2 周、地塞米松(5 mg/d)5d 后症状消失，术后第2 周佩戴支具下床活动，随访期间无症状加重或复发。均随访＞23 个月，腰背痛均明显缓解，下肢疼痛均消失，下肢皮肤感觉减退9 例患者(超过单一神经根损伤能解释的)中8 例术后感觉障碍消失，另1 例有明显改善;10 例肌力＜3 级患者中8例23 个月内恢复至4 级，其余2 例肌力无明显改善。术后23 个月时1 例可能不融合，融合率为95.8%，无融合器下沉等并发症，内固定位置良好。术后23 个月时JOA 评分20～28 分，平均24.13 分。本组优17 例(73.9%)，良4 例(17.4%)，可2 例(9.7%)，优良率为91.3%。典型病例影像学资料见图1。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 讨 论

3.1 TLIF 治疗高位椎间盘突出症的意义

高位椎间盘是指L3/L4及以上节段的椎间盘突出，其临床症状较为复杂，除可表现为一般椎间盘突出症所出现的大腿后侧、小腿后外侧、足背的皮肤感觉改变外，还可能出现大腿前面、鞍区的皮肤感觉异常，还可能出现膝反射的改变，临床易误诊。临床诊疗过程中，如出现用单一的或2 根神经根不能解释的感觉或肌力改变，应考虑高位椎间盘突出的可能。高位椎间盘突出症经严格的非手术治疗后症状不能缓解，需行手术治疗，但采取何种手术方案目前仍没有统一的结论。与传统的后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)相比，TLIF 对硬膜囊的袭扰较小，特别是无症状侧，保留了无症状侧椎旁肌、椎板、突间关节及黄韧带等结构。从椎间孔入路切除部分髓核组织后便可减轻硬膜囊腹侧的压力，直视硬膜囊的外侧及腹侧，随着髓核组织的部分切除，压迫硬膜及神经根的椎间盘组织张力明显减低，此时探查硬膜囊及神经根腹侧，将明显较少潜在的硬膜囊及神经根损伤的风险，并能进一步从硬膜囊腹侧去除突出椎间盘。因TLIF 手术椎间植骨床的准备是从椎体的后外缘开始的，到椎体前侧的外缘，相当于椎体的最长径，能用刮匙刮出较多的残余髓核组织及软骨终板，同时也能为Cage 的置入留下足够的角度。

3.2 单侧椎弓根螺钉固定

固定的目的是为了提供融合节段的稳定，并最终达到椎间的骨性融合。如果内固定强度不够，就会导致螺钉的松动、断裂和假关节形成;但如果内固定过于牢固，又会导致邻近节段应力集中，加速邻近节段退变。2003 年Shah 等［3］报道脊柱过度内固定所造成植骨区的应力遮挡，使相邻节段应力传导发生改变，相邻节段活动范围代偿行增加，应力增大，继发了相邻椎间盘损伤、小关节增生、应力遮挡节段的骨质疏松、甚至因应力集中所导致钢板、螺钉的松动、断裂，从而致椎间融合失败。因此，适当的应力将对椎间融合起到有益的作用。何蔚等［4］通过生物力学实验证实单侧椎弓根螺钉固定刚度适中，对椎间融合能起到优良的生物力学作用，融合节段能达到有效的稳定性。夏才伟等［5］报道通过与双侧椎弓根螺钉固定椎间融合的对比，单侧椎弓根螺钉固定椎间融合取得了相同的临床疗效，且缩短了手术时间及费用。王文军等［6］对36 例单侧下肢症状的腰椎退变患者性单侧的经椎间孔椎间融合术，取得了94.4%的融合率。Deutsch 等［7］的临床研究也证实了单侧椎弓根固定的优良效果。张建华等［8］采用单枚Cage 并单侧椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎椎间盘突出合并腰椎不稳症34 例，获得了97.06%的椎间融合率。杨群等［9］采用单枚Cage 单侧椎弓根钉内固定术治疗退行性腰椎不稳取得了100%的椎间融合率。本组23 例患者均行单侧椎间融合并单侧椎弓根钉固定，保留了非手术侧的关节突关节、棘突间韧带、上下椎板及其间的黄韧带等非骨性结构，维持了椎间隙的高度。Suk 等［10］报道单侧固定的刚度适中，分散了部分应力，减少应力遮挡，增加了融合节段的应力。

3.3 手术优点及适应证

TLIF 联合单侧椎弓根钉内固定治疗高位腰椎椎间盘突出症具有不破坏健侧结构，较少的袭扰椎管内环境，手术和住院时间短，内固定费用低，能完全解除神经压迫的优点。其能提供刚度适中的内固定，满意的椎间融合，减少术后瘢痕粘连的范围，是治疗高位腰椎椎间盘突出症可供选择的较好方法。但伴有双侧黄韧带肥厚及双侧神经根管狭窄应视为本手术方案的禁忌证。

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