椎旁肌间隙入路结合术前手法复位治疗胸腰椎骨折

王延国，鲁秀国，周忠水，翟贵亮，郑燕平

胸腰椎后路手术是胸腰椎退行性疾病和椎体骨折最常用的术式之一［1］，传统后路手术需进行大范围椎旁肌的剥离和牵拉，由此造成的椎旁肌缺血坏死和失神经支配所导致的腰背肌无力和顽固性腰背疼痛等并发症逐渐引起重视［2-3］，为了减少对椎旁肌的损伤，各种腰椎后路微创方法应运而生。1968 年Wiltse 等［4］提出经多裂肌和最长肌间隙的入路用于腰椎的后外侧融合和不需椎管减压时的椎弓根置钉。本院2005 年6 月～2011 年12 月，利用后路经椎旁肌间隙椎弓根螺钉内固定术结合术前体位复位治疗单纯压缩性胸腰椎骨折36 例，取得良好的疗效，并与同期34 例传统骶棘肌剥离入路患者进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中采用后路经椎旁肌间隙椎弓根螺钉内固定患者36 例(A 组)，采用传统的骶棘肌剥离器切开内固定患者34 例(B 组)，均为单纯压缩性胸腰椎骨折［5］，排除伴有神经症状需行椎板减压的患者，所有患者同一组医生完成手术。A 组男20 例，女16 例;年龄为22～63 岁，平均41.6 岁;骨折部位T112 例，T1215 例，L112 例，L25 例，T11，121 例，T12、L11 例。B 组男22 例，女12 例;年龄为20～65 岁，平均42.2 岁。骨折部位T112 例，T1212 例，L110例，L28 例，T11，121 例，T12，L11 例。

1.2 手术方法

全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧位。A 组患者首先行体位牵引复位，由2 名助手分别牵引腋窝、双踝并抬高，使脊柱呈过伸位牵引，手术者于伤椎棘突处按压复位(见图1)，用C 形臂X 线机透视见伤椎的压缩和后凸成角畸形已经大部分矫正(见图2，3)。

图1 体位牵引复位Fig.1 Position of traction reset

图2 复位前Fig.2 Before the reset

图3 复位后Fig.3 After the reset

作后正中切口，长7～9 cm ，A 组沿皮下向两侧游离至棘突两侧旁开1.5～2.5 cm 后切开胸腰筋膜，找出多裂肌、最长肌间隙，钝性分离该肌间隙暴露横突及关节突关节外侧(见图4)，参照上关节突外缘垂线与横突中轴线交点的解剖标志置入椎弓根钉，C 形臂X 线机透视确保螺钉位置满意，安装连接棒根据椎体压缩情况适度撑开连接杆，术中透视确定椎体复位良好，锁紧系统。B 组患者采用传统剥离椎旁肌入路，沿棘突向下剥离椎旁肌显露棘突、椎板、关节突关节，显露椎弓根螺钉进钉点，置入椎弓根钉、弯棒、上棒，撑开复位伤椎，锁紧系统。2 组患者均未行后外侧植骨。

图4 椎旁肌间隙Fig.4 Vertebral side clerarance

1.3 术后处理

术后24～48 h 拔除引流管，应用抗生素24～48 h。出院前复查X 线片。8 周后鼓励患者在腰围保护下下床活动，术后3 个月再次复查X 线片。

1.4 统计学处理

2 结 果

2 组手术均顺利完成，术后未发生切口感染等并发症。2 组病例随访过程中X 线片显示骨折复位及内固定良好，在随访期结束时未出现脊柱高度明显丢失、断钉、断棒和钉棒松动现象(见图5)。

图5 骨折术后X 线片Fig.5 Postoperative roentgenographs

2 组随访5～24 个月，平均18 个月。手术后随访X 线片显示内固定无松动脱位、植骨已融合。从表1 可见平均手术时间、术中出血量、术后引流量A 组明显优于B 组。Cobb 角矫正率、椎体塌陷矫正率2 组的差异无统计学意义。根据疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分［6］(见表2)，2 组患者各自手术前后疼痛程度比较差异有统计学意义(P＜0.05)，2 组间比较差异也有统计学意义(P＜0.05)，A 组术后疼痛缓解明显优于B 组。

3 讨 论

3.1 椎旁肌入路解剖特点

椎旁肌由多裂肌、髂肋肌及最长肌组成。其中多裂肌是椎旁肌中的重要肌群，主要起到稳定脊柱的作用，起自上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突。学者普遍认为多裂肌是由腰神经后支的内侧支唯一支配。

3.2 椎旁肌间隙入路的优点

传统常规后入路手术需要剥离椎旁肌来暴露椎弓根螺钉进针点，手术时间长、术中出血较多。术中对双侧多裂肌的剥离和牵拉势必会导致椎旁肌的缺血性损伤和失神经的损伤，术后椎旁肌肉组织通过瘢痕与椎板愈合，破坏了正常的生理结构，严重影响了腰背肌的强度，导致部分患者术后顽固性下腰痛和腰背肌无力［7-9］。Wiltse 等［4］于1968 年首次提出经多裂肌和最长肌肌间隙入路的后路手术入路，这种入路操作简单，容易到达关节面和横突。一系列临床研究证实肌间隙入路可直接暴露上下关节突及外侧的横突，确定进钉点，最大限度地减少对椎旁肌的剥离，保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变;且可明显缩短手术时间、减少术中出血。椎旁肌间隙入路的优点在于手术在生理性肌间隙中进行，避免从椎板棘突上剥离椎旁肌，保护了多裂肌的神经支配，明显降低了手术创伤导致的椎旁肌的退变和术后腰背痛的发生率［10］。

表1 2 组围手术期各指标比较Tab.1 Comparsion of perioperation period index between 2 groups

表2 2 组围手术期疼痛VAS 评分Tab.2 Perioperation period VAS scores of 2 groups

3.3 手法复位的优点

麻醉成功后患者全身肌肉松弛，通过过伸牵引体位复位，可以有效地恢复压缩椎体的高度。椎弓根螺钉系统治疗单纯的椎体压缩骨折效果良好，但容易出现压缩椎体不能完全复位、畸形不能完全矫正等并发症，特别是治疗重度的压缩骨折、爆裂骨折，若术中单纯靠椎弓根螺钉系统的撑开作用复位，容易因局部受力集中而出现椎弓根侧壁撕裂甚至螺钉拔出、术后螺钉松动、断裂等并发症［11］，遗留不同程度的后凸畸形。本研究采取牵引过伸复位，首先将压缩椎体复位，而不是单纯靠术中钉棒系统来矫正畸形，然后再行固定，有效地避免了此类现象的发生。选择麻醉后、手术开始前进行复位是因为患者麻醉成功后全身肌肉松弛，避免了强行复位造成患者痛苦及因肌肉紧张而造成复位困难。本组患者在进行体位复位后压缩椎体已基本恢复高度，置入椎弓根螺钉后撑开锁紧即可，不必单纯依靠椎弓根螺钉撑开复位而造成钉道损伤。

3.3 手术技巧及注意事项

麻醉成功后首先进行牵引，然后过伸，借助前后纵韧带的韧带复位作用使椎体高度恢复，畸形矫正。

肌间隙入路的关键是准确定位多裂肌和最长肌之间的间隙，一般在胸腰段棘突正中旁开2 cm 即为肌间隙。可用手指进行触探，能明显感觉此间隙的存在，或能看到肌肉间隙间存在的脂肪组织。钝性向下分离，可触及上关节突结构，肌间隙下即是上关节突与横突交界处，可看到或触及。用电凝有限剥离小关节突外侧部分，切勿切开和破坏小关节突的关节囊，以避免关节失稳和退变。在腰段置入椎弓根钉时因为多裂肌在内侧的阻挡，形成自然的侧倾角，置钉更准确和顺利。根据本组病例的经验，对于无需进行椎管减压者采用此法手术时间及出血量与传统椎旁肌剥离组相比具有明显优势，而且操作过程并不复杂，进钉点容易确定，值得推荐。椎间隙入路未显露椎板，因此对于术前影像学检查显示椎管内骨块入侵需行椎管减压的患者应慎用此入路。

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