一期前后联合入路治疗胸腰段脊柱结核

张 伟，蔚 芃，蒋 成，张映波，付能高，蒋 萍，李 奎

脊柱结核的发生率近年来呈明显上升趋势，其中以胸腰椎结核发生率最高，常累及多个椎体，导致脊柱不稳，同时可合并有脊柱后凸崎形、结核性脓肿、神经脊髓受压，加之结核病本身消耗性作用的特点，导致患者全身情况差［1］。如果治疗不及时，往往导致严重的后遗症，故一期手术稳定脊柱、病灶清除及解除神经压迫已越来越受到重视。本院2004年12 月～2010 年8 月采用一期后路椎弓根螺钉系统内固定和前路病灶清除、神经减压、自体骨椎间植骨治疗胸腰段脊柱结核患者27 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者27 例，男16 例，女11 例;年龄41～64岁，平均48 岁;病程3 个月～3 年。病变部位主要集中在胸腰段，其中累及2 个椎体16 例，累及3 个椎体8 例，累及4 个椎体2 例，累及5 个椎体1 例。所有病例均有进行性加重的神经症状，主要表现为下肢麻木、无力，大小便功能障碍。术前脊髓神经功能Frankel 分级［2］:B 级2 例，C 级19 例，D 级6 例。所有患者有不同程度的胸、腰背部疼痛和胸、腰椎后凸畸形。血沉25～95 mm/h，平均57 mm/h。术前常规行X 线、CT 和MRI 检查，主要表现为椎体不稳，椎间隙狭窄或消失，病变椎体骨质破坏、椎体塌陷或死骨形成，椎管内及腰大肌有脓肿形成，神经脊髓不同程度受压，术前Cobb 角平均42°(32°～71°)。16 例患者入院前未行抗结核治疗，其余患者入院前已经行2 周～2 个月抗结核治疗。

1.2 术前准备

入院后所有患者立即给予异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg 口服，链霉素750 mg 肌肉注射每日1 次，因为本组所有患者神经症状进行性加重，入院后给予完善相关检查、术前综合评估后即给予手术治疗，部分患者术前抗结核治疗时间不足2 周。

1.3 手术方法

全麻成功后根据术前影像所示椎体破坏程度和死骨的位置、脓肿的范围、相邻脏器有否粘连等选择手术节段及入路。首先以上下健康椎体为标志，经后路行椎弓根螺钉内固定术，借助椎弓根螺钉系统行前路撑开、矫正后凸畸形。然后前路行病灶清除、神经减压、自体髂骨植骨融合术，胸椎选胸后外侧切口进胸，胸腰椎选胸腰后外侧切口进胸和腹膜后间隙;腰椎选后外侧切口进腹膜后间隙。充分显露患椎，缝扎横过脓肿壁或椎体的血管，彻底清除脓液、结核肉芽肿组织、死骨，凿除病灶周围的硬化骨，切除椎体间残留的椎间盘组织，打开椎管，清除椎管内的脓液及肉芽组织，解除神经受压。反复冲洗后根据缺损长度取自体髂骨植入缺损区，局部置入链霉素1.0 g粉剂。放置胸腔闭式引流管或腹膜后负压引流管，缝合切口。

1.4 术后处理

术后常规给予抗生素、营养和支持治疗，继续四联抗结核治疗。术后2～3 d 复查胸部X 线片，若肺膨胀良好则拔除胸腔引流管，或24～48 h 拔除腹膜后负压引流管。术后第2 天即可床上进行四肢功能锻炼，术后2 周可在支具保护下进行负重行走训练。定期复查血沉、肝肾功能，以了解抗结核药物的毒副作用，并随时调整抗结核药物的剂量。术后2 个月、6 个月、1 年复查X 线片，必要时行B 超或局部CT检查。术前、术后及末次随访时测量Cobb 角，并对患者神经功能恢复情况进行评价。判断融合的标准为植骨材料与椎体间有无明显的透光影，过伸过屈位X 线片上角度变化＜30°。

1.5 统计学处理

采用SPSS 10.0 统计软件，计算出术前、术后1周及末次随访时后凸Cobb 角，采用配对t 检验进行统计学分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本组病例手术时间为180～280 min，平均220 min;出血量250～650 mL，平均450 mL。无死亡及严重并发症发生。所有患者术后均获随访，时间9 个月～3 年，平均16.5 个月。所有患者在随访过程中结核中毒症状逐渐消失，血沉逐渐下降至正常范围，术后所有病例在末次随访时下肢疼痛、麻木、乏力明显缓解，脊髓神经功能Frankel 分级:C 级1 例，D 级2 例，E 级24 例。脊柱后凸畸形均得到不同程度矫正，后凸畸形由术前平均46.3°改善到术后平均14.3°(P＜0.05)，而末次随访与术后1 周比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。无内固定松动、断裂，植骨均获融合，植骨愈合时间3～10 个月，平均6 个月。典型病例影像学资料见图1。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 讨 论

脊柱最重要的功能是支持体重、保护神经脊髓，脊柱结核治疗不当可能导致严重的后果，甚至瘫痪、死亡［1］。正规的抗结核药物、绝对的卧床休息以及全身营养支持是结核治疗的最基本方法，Kumar等［3］研究发现结核药物能够在病灶组织中达到有效治疗浓度，甚至在脓液中也能检测到抗结核药物浓度。故合理有效的抗结核药物化疗能够治愈脊柱结核，即使耐药菌株的出现，大部分患者也可以通过规范治疗方案、调整用药剂量及延长治疗时间达到治愈［4］。然而对脊柱结核已出现明显的不稳定、神经脊髓受压或大量死骨脓肿、硬化骨形成、严重的后凸畸形者，仅靠化疗难以达到理想的疗效，手术仍是非常重要有效的治疗手段。手术治疗最主要目的是彻底清除结核病灶及解除神经脊髓压迫，其次为重建脊柱的稳定性、恢复脊柱的正常序列［5］，尤其是要彻底清除病灶组织，尽可能清除周围的硬化骨，戈朝晖等［6］研究发现病灶中硬化骨的存在是抗结核药物向病灶内渗透的主要屏障，病灶组织的完全治愈需要术后有效的抗结核药物化疗。对于脊柱稳定性尚可、序列正常及没有神经受压的患者，手术治疗可以最大限度清除病灶，缩短疗程，然而手术的创伤打击及手术风险是不得不权衡的问题。关于手术时机的选择，目前大多数学者建议术前积极抗结核治疗2～4 周，或待血沉有下降趋势时再行手术治疗［5］。然而，对于一些脊柱结核伴进行性加重的神经症状的患者，则必须优先考虑手术减压，尽量挽救受损伤的神经组织，同时给予抗结核治疗。本组患者中有16 例术前抗结核治疗未满2 周，积极给予手术减压后患者神经功能恢复到Frankel E 级，术后继续抗结核治疗，患者恢复满意。

经前路行病灶清除、植骨融合、内固定术是目前最为推崇的手术方式，因为结核主要破坏脊柱前中柱结构，该术式具有视野清晰，能够直接、彻底的清除病灶组织，术中可以较充分解除神经脊髓受压等优点，但前路手术需较大范围暴露，手术创伤大，术后易出现胸、腹部并发症，手术区域易发生病变播散［7-8］。尤其是当脊柱结核累及多个椎体时，前路内固定需要暴露至上下健康椎体，增加了融合范围，术后脊柱的活动度受到影响，而且术后固定节段载荷90%由内固定器械承担，易发生疲劳性断裂、松动或内固定物下沉等并发症，进而导致患者后凸畸形加重［9］。Kemp 等［10］报道前路术后发生植骨骨折的风险高达32%，术后后凸畸形平均增加了20°。Rajase karan 等［11］对81 例脊柱结核进行了回顾性分析，结果提示前路术后59%的患者后凸畸形进行性加重。Moon 等［12］研究后认为前路内固定融合术后不能有效阻止或者矫正局部后凸畸形。宋滇文等［12］研究认为前后路联合治疗胸腰段脊柱结核疗效满意。本研究通过后路多节段椎弓根螺钉内固定可以达到坚固内固定，在上下端椎破坏少于椎体1/2 仍然可以行椎弓根螺钉固定，且经患椎置入刚好跨椎弓根短螺钉，可以分散内固定应力，减少断钉断棒等并发症。术后末次随访时所有患者都达到了完全融合，后凸角由术前平均34.3°改善到术后平均14.3°，临床疗效满意率达到97%。

神经损伤伴截瘫是脊柱结核最严重的并发症，术后恢复程度各家报道不一，然而结核导致的神经脊髓受压是一个缓慢发展的过程，只要及时解除压迫，恢复正常的脊柱序列，神经脊髓可以达到部分甚至全部恢复。Govender 等［14］报道了41 例患者(Frankel A 级6 例，B 级18 例，C 级17 例)术后12月完全恢复的达到了78%。Tuli 等［15］也报道术后完全恢复的患者占63%。本研究末次随访发现90%的患者神经功能完全恢复。神经功能的恢复与多种因素相关，Kraus 等［16］认为小动脉的代偿性扩张可以弥补脊髓的缺血性损伤，而一些老年患者动脉硬化、狭窄等疾病则可加重脊髓缺血性损伤，故年龄是影响预后的重要因素。术前神经功能损伤的程度、持续时间也是影响预后的重要因素，术前损伤越重，持续时间越长都意味着预后较差。本组研究显示术前2 例Frankel B 级患者，术后仅仅恢复了1 或2 级。前路手术过多的结扎腰椎节段动脉，可能造成Adamkiewicz 动脉供血不足，导致或加重脊髓损伤，尤其是对多节段脊柱结核患者。Adamkiewicz 动脉主要起自腰动脉及肋间动脉，是胸腰段脊髓最重要的营养供给。Kato 等［17］利用狗做实验，发现在连续结扎4 个椎体的双侧腰动脉后脊髓出现缺血性改变，并导致脊髓永久性损伤。本研究利用后前路联合病灶清除、植骨融合、内固定术治疗胸腰段多节段脊柱结核，可以有限的暴露前方椎体，避免上下两端结扎正常椎体的横动脉，尽可能保留脊髓血供，促进神经脊髓功能恢复。

综上所述，一期经后路内固定和前路病灶清除、植骨术治疗脊柱结核能彻底清除结核病灶，可对脊髓及神经根彻底进行减压，促进脊髓及神经功能恢复，矫正脊柱后凸畸形，促进植骨融合，但不能忽视术前术后正规的抗结核药物治疗。

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