经皮椎体后凸成形术治疗椎体骨质疏松性骨折的复位效果观察

徐宝山，闫广辉，夏 群，杨 强，马信龙，吉 宁

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗椎体骨质疏松性骨折可以立即止痛、改善活动，一般认为PVP 无复位作用、渗漏率高;而PKP 通过可膨胀性球囊等器械扩张椎体造成空腔，可恢复椎体高度、注入更黏稠的灌注剂［1-7］。早期很多报道PKP 能达到优良的复位效果和避免渗漏，但随着应用增多，对PKP 复位效果的报道存在较大的差异［4-5，8］。PKP 费用较PVP 显著增加，有必要合理地评估PKP 的复位效果及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004 年6 月～2009 年2 月行PKP 治疗骨质疏松性椎体骨折患者108 例，其中男35 例，女73 例;年龄48～93 岁，平均69.4 岁。所有患者均有腰背部疼痛，活动受限，翻身或坐站活动时疼痛加重，但均无神经压迫症状。腰痛视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分［9］6～10 分，平均8.6 分。MRI示伤椎位于T6～L4节段，呈T1 加权低信号和T2 加权高信号;单椎骨折78 例，多椎骨折30 例，骨折累及椎体后壁24 例。骨密度检查示骨质疏松。

同期行PVP 治疗骨质疏松椎体骨折48 例，男19 例，女29 例，年龄49～88 岁，平均68.8 岁，伤椎位于T7～L4节段，其中单椎骨折34 例，多椎骨折14例;骨折累及椎体后壁22 例。VAS 评分6～10 分，平均8.2 分。与PKP 患者比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 手术方法

患者均呈俯卧位、局麻，在“C”形臂或“G”形臂引导下经椎弓根入路穿刺至伤椎椎体内，建立工作通道，将球囊(美国Kyphon 公司)置入椎体前中部，注射造影剂逐步扩张，透视下监测。停止扩张的指标:骨折已复位、球囊与椎体皮质接触、球囊达到最大压力220 psi(1 psi=0.07 kg/cm2)、球囊达到最大体积4.5 mL［3，7］。椎体后壁骨折者在椎体前中部适度扩张以避免骨块后移。椎体中部塌陷严重、复位差者可再次将球囊置入椎体中部扩张。均使用单个球囊，25 例双侧分别扩张，发现双侧空腔相同，83例仅在塌陷较重侧扩张。调配加钡灌注剂呈黏稠状接近拉丝期，在透视监测下缓慢注入椎体内，直至感到阻力增大或灌注剂到达椎体边缘，椎体后壁骨折者灌注剂接近椎体后壁时即停止注射，一旦发现灌注剂向椎管内或椎间孔内渗漏立即结束操作。共注射146 个椎体，其中单侧121 个，双侧25 个。每椎注射2.5～6.5 mL，平均4.6 mL。手术时间25～70 min，平均35 min。

同期行PVP 者经椎弓根入路穿刺并将穿刺针尖置于椎体前中部，调配加钡骨水泥至黏稠糊状，透视下缓慢注射。共注射69 个椎体，其中单侧58 个，双侧11 个。每椎注射2.5～6 mL，平均4.2 mL。手术时间22～56 min，平均32 min。

术后均卧床2～4 h 后下床活动，并应用抗骨质疏松治疗。术后行CT 检查观察灌注剂充填和渗漏情况。术后随访6～36 个月，平均24 个月。根据术前、术后和末次随访X 线片测量伤椎椎体高度和Cobb 角恢复情况，以伤椎上下相邻椎体高度的平均值作为参照，复位率=(术后高度-术前高度)/(参照值-术前高度)。

2 结 果

2.1 PKP 患者

108 例PKP 手术均顺利完成，术后患者均感疼痛缓解、活动状况明显改善，腰痛VAS 评分0～3分，平均1.6 分。术后CT 示11 例14 个椎体有灌注剂渗漏，渗漏率9.6%，包括椎管内渗漏4 例4 个椎体，椎旁渗漏4 例6 个椎体，椎间盘内渗漏3 例4 个椎体，1 例灌注剂经椎弓根内侧渗漏引起大腿前侧放射痛非手术治疗好转，其他渗漏均未引起临床症状。

术中透视发现球囊均能在椎体内扩张造成空腔，平均注射造影剂3.8 mL(3～4.5 mL)，压力平均130 psi(90～220 psi)。但球囊在椎体内扩张时椎体终板并未达到相同程度的复位，球囊扩张程度均明显大于椎体高度复位程度，提示球囊在椎体内扩张挤压周围松质骨造成压缩骨折，应力未能充分传导到椎体上下终板，椎体高度复位不完全(见图1)。

图1 PKP 患者多次扩张球囊，骨折复位仍不明显Fig.1 No obvious reduction in patient treated by PKP after different increscent expansion of balloon

表1 108 例椎体骨质疏松性骨折PKP 后VAS 改善及伤椎复位情况Tab.1 Change of VAS and reduction in 108 cases of PKP for osteoporotic vertebral fractures

根据术前和术后和末次随访时X 线片测量椎体高度和角度复位程度，伤椎前缘高度平均恢复2.7 mm，复位率34.2%，伤椎中部高度平均恢复2.8 mm，复位率37.8%，Cobb 角平均矫正3.3°，与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.01，见表1)。单侧球囊扩张与双侧球囊扩张复位程度差异无统计学意义(t=0.6，P ＞0.05)。伤椎复位程度与VAS评分降低无相关性(t =0.3，P ＞0.05)。3 例PKP后轻微外伤发生相邻椎体骨折，再次PKP 后好转，其他患者随访时疗效与术后相比无明显变化，X 线示伤椎高度与术后相比无显著性差异，未见灌注剂松动及伤椎塌陷加重现象。

2.2 PVP 患者

同期48 例行PVP 的患者均感疼痛缓解、活动状况明显改善，腰痛VAS 评分0～3 分，平均1.7 分。术后CT 示9 例13 个椎体有灌注剂渗漏，包括椎管内渗漏4 例5 个椎体，椎旁渗漏3 例5 个椎体，椎间盘内渗漏2 例3 个椎体，渗漏率19.4%，但均未引起临床症状。术中椎体高度复位不明显，术后伤椎前缘高度平均恢复0.5 mm，复位率6.4%;椎体中部高度、后缘高度、Cobb 角无明显变化(见表2)。

3 讨 论

PVP 和PKP 对于骨质疏松性椎体骨折可即刻强化固定伤椎，起到立即止痛、改善活动的作用，避免了长时间卧床，打破了骨质疏松性骨折后卧床、骨质疏松进一步加重再次骨折的恶性循环，改善生活质量［1-7］。但PVP 灌注剂渗漏较多、不能使骨折复位;而PKP 通过球囊等器械在椎体内扩张并造成空腔、注射更黏稠的灌注剂，从原理上既能使伤椎复位，又能减少渗漏，早期很多文献报道不但疗效优良，而且具有理想的复位效果;很多人认为应取代PVP［3-5］。但随着PKP 应用增多，也有很多复位不良的报道，并且PVP 和PKP 疗效无明显差异［7-8，10］。笔者临床应用也发现PKP 复位不佳的情况并不少见，一般很难达到理想的复位程度。由于PKP 费用较高，有必要合理评估PKP 的复位效果及应用价值。

本组PKP 术中透视发现球囊均能在椎体内扩张，平均注入造影剂3.8 mL，压力平均130 psi，但球囊在椎体内扩张程度均明显大于椎体高度复位程度。分析球囊在椎体内扩张挤压周围疏松的松质骨骨小梁，导致其压缩骨折形成空腔，应力被压缩变形的骨小梁吸收、未能充分传导到椎体上下终板，只能使骨折部分复位。本组PKP 术后伤椎前缘高度平均恢复2.7 mm，复位率34.2%，伤椎中部高度平均恢复2.8 mm，复位率37.8%，Cobb 角平均矫正3.3°。而同期行PVP 治疗的48 例骨质疏松性骨折患者，伤椎前缘高度平均仅恢复0.5 mm，说明PKP复位作用优于PVP，但仅有部分复位作用，难以达到理想的复位程度。另外，本组未测算患者呈俯卧位时伤椎的体位复位程度，还不能排除体位复位作用。

表2 48 例椎体骨质疏松性骨折PVP 后VAS 改善及伤椎复位情况Tab.2 Change of VAS and reduction in 48 cases of PVP for osteoporotic vertebral fractures

PKP 与常规手术复位原理不同。后路椎弓根内固定通过上下方椎体和椎间盘牵拉伤椎上下终板复位，前路手术通过直接撑开上下方椎体终板复位，两者均以较坚固的椎体终板承载复位应力，容易达到确实有效的复位。而PKP 以椎体内骨质疏松的松质骨骨小梁承载，必然造成疏松的骨小梁支架结构压缩塌陷，虽然产生空腔，但不能充分有效地传导复位应力，骨质疏松严重者骨小梁传导复位应力更差，所以PKP 仅有部分复位作用。

PKP 早期常采用双侧球囊同时扩张，但近年单侧扩张者增多，文献［6，10-11］报道双侧同时扩张与单侧扩张复位程度无显著性差异。本组均使用单个球囊，25 例两侧分别扩张，但双侧扩张后发现空腔相通，83 例单侧扩张均能达到椎体对侧半;椎体塌陷严重、复位不满意者可将球囊置入椎体中部再次扩张，单侧扩张复位情况与双侧操作无明显差异。爆裂型骨折PKP 尽量在椎体前中部适度撑开，以避免骨块后移，也可能会影响伤椎高度复位程度。本组11 例陈旧性骨折除1 例椎体内形成假关节者外，复位程度低于平均水平，可能与陈旧骨折部分愈合或周围组织挛缩有关。另外，严重骨质疏松也是影响PKP 复位的原因之一。另外，本组PKP 未采取充分有效的体位复位措施;一般认为体位复位如垫枕复位、调节手术床过伸复位等可能有助于恢复伤椎前柱高度、矫正后凸畸形，增大PVP 和PKP 的复位效果［12-13］。

本组PKP 术后CT 示灌注剂渗漏率9.6%，低于同期行 PVP 的48 例骨质疏松性骨折患者(19.4%)，降低了渗漏发生率，这可能与球囊扩张封闭周围骨小梁和骨折间隙、产生空腔、灌注剂更黏稠有关［2，7］。本组4 例PKP 发生椎管内渗漏，其中1例经椎弓根内侧渗漏可能与手术操作导致椎弓根内侧裂隙有关，说明PKP 仍有渗漏的风险，对严重骨折疏松的患者建立工作通道应轻柔操作，避免骨折，灌注剂必须显影清晰，在影像动态监测下缓慢注射。

本组108 例PKP 优良率93.8%，对比同期行PVP 治疗的48 例骨质疏松性骨折患者，两者均达到类似的即刻止痛和改善活动效果;临床观察发现疗效与伤椎复位程度无相关性。对于伤椎高度恢复、后凸畸形矫正的生物力学优势及临床意义或许有待远期随访才能体现和评估［14-15］。PKP 有部分复位作用，但受多种因素影响，对其复位程度应有合理的预期。

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