经脐单切口腹腔镜十二指肠乳头肿瘤局部切除术的临床应用(附1例报告)*

许 军 赵 磊 关英辉 刘春富

(哈尔滨医科大学附属第四医院普外科，哈尔滨 150001)

经脐单切口腹腔镜手术(single-incision laparoscopic surgery，SILS)作为腹腔镜手术的改进方式，已在世界范围内应用于多种疾病的外科治疗，并取得良好的效果［1，2］。然而，腹腔镜行十二指肠乳头肿瘤局部切除的报道极少［3，4］。随着人们对美容要求的不断提高，经脐SILS逐渐受到人们的青睐。我院于2012年12月完成1例经脐单切口腹腔镜十二指肠乳头良性肿瘤局部切除术(transumbilical singleincision laparoscopic transduodenal papillectomy，SILTDP)，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

患者女，64岁，右上腹痛1个月入院，无发热及黄疸等症状。CT(图1)及MRCP示低位胆道梗阻，胆总管末端低密度。ERCP示胆总管不均匀扩张，最宽处约1.0cm，十二指肠乳头部占位，直径约2.0cm，并留置经鼻胆管引流。内镜超声示肿物侵及黏膜及黏膜下层，未侵及肌层，肠壁浆膜层完整。活检病理诊断为管状腺瘤伴中～重度不典型增生。CA199及CEA正常范围内。术前诊断:十二指肠乳头腺瘤。

病例选择标准:同开腹手术，肿瘤直径＞2.0cm的十二指肠乳头良性、良恶交界性肿瘤;早期恶性肿瘤(Tis和T1期)以及行胰十二指肠切除术风险较高需姑息治疗的病例。本例患者有美容要求，因此选择SILTDP。

1.2 手术方式

全麻，平卧位。术者位于患者右侧。做脐缘2.0cm切口，中央置10mm trocar为观察孔，左右两边分别置5mm trocar为主副操作孔，呈“▽”形排列(图2)，trocar间留有少量组织。气腹压11～13mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。先做Kocher切口，游离十二指肠降段、球部、水平部及部分胰头部，用纱布将十二指肠托起。于十二指肠前壁略偏下纵行切开约1.0cm，探查肠腔，依据鼻胆管引流确定肿物位置，并向上下延伸切口至4.0cm，使整个切口呈“∫”形并偏向肿瘤下方(图3)。距肿瘤上下边缘约1.0cm肠壁各缝一针用于牵引，超声刀自下而上切除肿物及其周围1.0cm黏膜及黏膜下层组织(图4)。确定胆胰管开口后，边切除边做胆胰管与肠壁缝合。术中病理:管状腺瘤伴中～重度不典型增生。重建胆肠和胰肠通道，均用强生3-0可吸收线缝合。鼻胆管引流仍留于胆总管中，胰管内放置支撑管并用可吸收线固定，双层缝合十二指肠壁切口。十二指肠切口及背侧胆胰吻合旁各留置引流管一枚，经脐部切口引出体外。

2 结果

手术时间330 min，出血量100 ml。术后1天离床活动，3天排气进食，7天出院，脐部切口愈合良好(图5)。术后第5天胃潴留，经保守治疗治愈。2枚引流管于术后第6日拔除。术后病理:十二指肠黏膜高级别上皮内瘤变，局部不排除黏膜内高分化管状腺癌，周围切缘未见肿瘤组织(图6)。随访6个月，无不适。

图1 术前CT示低位胆道梗阻，胆总管末端低密度

图2 trocar位置(上方为头侧)

图3 十二指肠壁切口示意图

图4 术中显露十二指肠乳头部肿物

图5 术后7天脐部切口愈合好

图6 术后病理:十二指肠黏膜高级别上皮内瘤变，局部不排除黏膜内高分化管状腺癌(HE染色 ×40)

3 讨论

SILS 将切口集中于脐部，在一定程度上达到了减少创伤和美容的效果，成为现阶段腹腔镜手术的热点之一。SILS在许多复杂手术中仍处于探索阶段。初期应用中，SILS存在2个不可回避的问题:①安全性;②近期及远期效果。学者们已用事实证明 SILS 在复杂手术 初期应用中是安全的［5，6］。Raman等［7］更认为，对于熟练的腔镜外科医生，单切口肾切除术与传统腹腔镜肾切除术效果相同。我们观察以往经脐单孔腹腔镜胃癌D2根治术、经脐单切口脾切除术等单切口以及复杂手术的效果［8～11］亦支持以上学者观点。

SILTDP涉及腹腔镜下消化道重建，属于复杂手术范畴，我院于2012年12月完成1例。我们体会胆胰管与肠壁的吻合是SILTDP中最难操作的部分。因为操作区域集中、操作选择单一，“筷子效应”明显。这与单切口胆囊切除术中胆囊三角解剖遇到的困难相似。但由于SILTDP较胆囊切除术手术时间长，且在狭小区域内涉及较多缝合、打结等复杂操作，“筷子效应”对操作影响更明显。而在游离十二指肠时操作范围相对较大，这种大范围的操作反而因可以多方向选择操作角度(前后、左右、交叉等)，而使单切口下操作更容易。在SILTDP操作中，我们体会如下几点:①脐部trocar呈倒三角形放置，可减轻单切口造成的器械冲突;各trocar间夹带组织不易漏气并能预防切口疝的发生。②由于视野和操作均自脐部向上，十二指肠壁切口应偏向下方，以便观察及操作。肠壁切口在保证肿瘤定位和切除不受限制的情况下可尽量缩小，这样可以减少缝合针数，降低操作难度。③确定胆胰管后，即将管道壁与肠壁间断缝合2～3针。这样既可作为重要管道的标记，又可令切除层次把握更佳，重建方便、确切。④腹腔镜下缝合时应注意调整针距，因为其放大作用很可能将本来细小的针距放大数倍，若不注意调整会使缝合过密，影响肠壁血运。虽然SILTDP手术时间较长，但相较目前已报道的多孔LTDP病例［3，4］并未增加术后住院时间。

总之，经脐单切口腹腔镜十二指肠乳头肿瘤局部切除术是安全可行的。

1 Poon JT，Cheung CW，Fan JK，et al.Single-incision versus conventional laparoscopic colectomy for colonic neoplasm:a randomized，controlled trial.Surg Endosc，2012，26(10):2729-2734.

2 Makino T，Milsom JW，Lee SW.Feasibility and safety of singleincision laparoscopic colectomy:a systematic review.Ann Surg，2012，255(4):667-676.

3 Rosen M，Zuccaro G，Brody F.Laparoscopic resection of a periampullary villous adenoma.Surg Endosc，2003，17(8):1322-1323.

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5 Barbaros U，Dinccag A.Single incision laparoscopic splenectomy:the first two cases.JGastrointest Surg，2009，13(8):1520-1523.

6 Reavis KM，Hinojosa MW，Smith BR，et al.Single-laparoscopic incision transabdominal surgery sleeve gastrectomy.Obes Surg，2008，18(11):1492-1494.

7 Raman JD，Bagrodia A，Cadeddu JA.Single-incision，umbilical laparoscopic versus conventional laparoscopic nephrectomy:a comparison of perioperative outcomes and short-term measures of convalescence.Eur Urol，2009，55(5):1198-1204.

8 许 军，关英辉，殷和良，等.经脐单切口腹腔镜脾切除术1例报告.腹腔镜外科杂志，2011，16(5):376-377.

9 许 军，赵金鹏，刘春富，等.经脐单孔腹腔镜胃癌D2根治术.中华腔镜外科杂志(电子版);2012，5(1):15-17.

10 Guan Y，Xu J，Yin H，et al.Three trocars laparoscopic abdominal aortic aneurysm repair.JVasc Surg，2012，56(5):1422-1425.

11 赵 磊，刘 昶，许 军，等.腹腔镜套接式胰肠吻合术.中华胃肠外科杂志，2010，13(12):69-70.