腹腔镜下经胆囊管切开取石与胆总管切开取石胆道一期缝合术的对比研究*

陶永泽 陈德兴 李海滨 朱安东 邢 金

(吉林省前卫医院普外科，长春 130012)

我院于1997年应用腹腔镜微创技术完成腹腔镜下胆总管切开取石、一期缝合术获得成功，但该术式胆漏的发生率较高［1，2］，且术前或术后需经十二指肠镜放置和(或)取出鼻胆管引流。2009年10月，我们开展了腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石、一期缝合术(laparoscopic choledochotomy transcyst and primary ductal closure，LCDTPDC)［3，4］，临床效果满意。为明确两种术式在胆漏发生率等方面是否存在差异，观察2011年1月～2012年10月在吉林省前卫医院利用腹腔镜微创技术治疗胆总管结石150例。满足胆道一期缝合条件的患者118例，按手术顺序奇偶分为实验组(经胆囊管切开取石一期缝合术)与对照组(经胆总管切开取石一期缝合术)进行比较，探讨经胆囊管切开胆总管取石、胆道一期缝合治疗肝外胆管结石的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取胆总管直径≥0.8cm、结石1～5枚、既往无肝胆手术史及十二指肠镜取石史的胆总管结石，且术中胆道探查满足以下条件:胆管黏膜光滑、炎症轻微;胆总管下端开口通畅;结合术前影像检查及胆道镜取石后的再次探查确定取净肝内外胆管结石、非泥沙样结石;胆道无其他病变。满足以上条件的患者按手术顺序奇偶分为经胆囊管切开胆总管取石、胆道一期缝合组(实验组)与经胆总管切开取石、胆道一期缝合组(对照组)，每组59例。2组一般资料见表1，入选患者一般情况无差异。

表1 2组一般资料比较(n=59)

1.2 方法

1.2.1 手术方法 使用史赛克腹腔镜、配套影像系统及配套器械;Olympus电子胆道镜及配套设备;爱科凯能ACU-H2G+钬激光治疗仪。气管插管静脉复合麻醉，头高足低位10°～15°，左侧倾斜10°～15°。四孔法腹腔镜胆囊切除术。

实验组:暴露胆囊三角，距胆囊管与胆总管汇合处1.0～1.5cm以剪刀剪断胆囊管，沿胆囊管残端腹侧向胆总管纵向剪开至与胆总管交汇处3～5mm;胆道探查、取石后用万福可吸收线连续缝合黏膜层，边距、针距一般为2～3mm，圈套线套扎胆囊管残端。再用5-0薇乔间断缝合浆膜层，用圈套线再次套扎胆囊管残端，剪去胆囊管多余组织。余同常规操作。

对照组:常规腹腔镜胆囊切除、胆道探查，取尽结石后行胆总管一期缝合，5-0薇乔缝线间断、全层缝合胆总管(创面对齐，边距、针距一般为2～3mm)。

1.2.2 观察内容 ①胆总管切开长度，以吸引器管口直径及持针器前端开口直径为参照测量，精确到毫米;②实验组胆道镜向肝总管探查失败率及两组发生肝外胆管残留结石情况;③一期缝合所用时间;④胆漏发生率及术后引流量(以腹腔引流管是否引流出胆汁样液界定是否有胆漏)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件。计量资料用±s表示，两独立样本t检验;计数资料用卡方检验。P＜0.05为差异有显著性。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

见表2。在胆总管切开长度、术后胆漏发生率及术后引流量方面，实验组明显优于对照组。实验组胆道镜向肝总管探查失败率22%(13/59)。实验组一期缝合用时较长，但没有影响总的手术时间。出现胆漏患者经充分引流、加强营养等对症治疗，7～15天痊愈出院。

实验组术后2个月52例(88%)复查MRCP，1例肝外胆管残留结石(术后半个月发现，结石位于胆总管末端，直径0.4cm，经对症治疗，排入肠道)。对照组术后2个月50例(85%)复查MRCP，未发现肝外胆管残余结石。回院复查患者均无胆道狭窄表现。

表2 2组结果比较(n=59)

3 讨论

1890年瑞士外科医生Ludwig Courvoisier首次报道了胆总管切开取石、T管引流术，该术式成为开腹胆总管结石治疗的经典术式。100年后Jacobs、Petelin及Philips等先后报道了腹腔镜胆总管切开取石术。鉴于T管引流的诸多弊端，很多医生开始尝试腹腔镜下胆总管切开取石、一期缝合术。由于其胆漏的发生率较高，2009年10月我们开展了腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石、一期缝合术。通过前瞻性研究118例胆总管结石患者，腹腔镜下经胆囊管切开取石一期缝合术较同期经胆总管切开取石一期缝合术胆漏等情况发生率更低，临床效果更为安全、微创、可行。

3.1 LCDTPDC的解剖学基础

胆囊管是连接胆囊与胆总管之间的管道，一般长3～4cm，管径0.2～0.3cm。胆囊管包括两部分:一个是螺旋瓣部，胆囊管内壁有5～12个连续的半月形黏膜皱襞(Heister螺旋瓣);另一个是平滑部，靠近胆总管，壁中的弹性组织和内部的光滑程度都与胆总管相似［5］。胆囊管螺旋瓣的肌肉呈环形分布，它的收缩和松弛作用对胆汁有推动作用。胆囊管本身有括约肌样功能，亦可协调胆囊充盈。胆囊管与肝总管汇合处类似一个倒放的圆锥，其汇合处的直径远远大于胆囊管、胆总管的直径。胆总管梗阻时，胆囊管直径可扩张到10mm或以上，而胆囊管与肝总管汇合处扩张程度更为明显。胆囊管与胆总管的解剖学特点为腹腔镜下经胆囊管切开取石一期缝合术创造了条件。

3.2 LCDTPDC明显降低了胆漏的发生率

腹腔镜下经胆囊管向胆总管切开取石、胆道一期缝合术较对照组有明显优势的原因在于［3，4，6，7］:①经胆囊管向胆总管切开取石，最大限度地保护了胆总管的完整性。胆总管损伤越小，其术后胆漏、胆道出血、胆道感染、胆道狭窄等并发症出现的概率越低，达到临床愈合的时间也就越短。②探查结束后对胆囊管进行一期成形缝合，即胆囊管的再成形。用万福线连续缝合切开的胆总管、胆囊管黏膜、螺旋瓣，即第一层缝合;圈套线套扎胆囊管残端后再用薇乔线间断缝合浆肌层，把第一层连续缝合的针眼全部包埋在浆肌层内，即第二层缝合。当胆总管压力升高、营养不良时，单纯的一层连续缝合或间断缝合会使缝合处的针眼发生胆漏的概率增大，而双层的一期缝合避免了此情况的发生。微剪开的胆总管位于胆囊管与胆总管的膨大汇合处，行双层缝合后对胆总管的直径无明显影响，可最大限度地避免胆道狭窄及缝合处胆漏发生。通过观察腹腔引流管的引流量、引流液颜色及引流液性状，实验组胆漏发生率明显降低。最大限度地保护胆总管是经胆囊管切开胆总管取石、胆道一期缝合的优势所在，也是其术后并发症少、愈合快的关键因素。而双层的一期缝合更是对预防胆漏的发生起到保驾护航的作用。

腹腔镜下经胆囊管切开取石、胆道一期缝合术与经胆总管切开后一期缝合相比，前者行双层缝合用时较长，但总手术时间差异无显著性。对胆道解剖的认识程度、手术操作的熟练程度及腹腔炎症与粘连的严重程度才是决定手术时间长短的关键因素。

3.3 LCDTPDC应注意胆道残石的发生

通过临床实践与胆道核磁观察，胆囊管与肝总管汇合夹角98%为40°～70°，当夹角过小或胆囊管与肝总管并行较长时，胆道镜经胆囊管向肝总管探查易失败(实验组)。实验组13例未能完成探查，失败率为22%。实验组术后2个月52例复查核磁，1例发现胆总管结石。回院复查患者均无胆道狭窄表现。为避免探查失败及胆道残留结石，应注意:①术前MRCP的应用，MRCP不仅可以明确胆道结石大小、个数，还能在一定程度上帮助了解胆道有无变异;②当胆囊管与肝总管夹角过小时，容易发生胆道镜通过胆囊管向肝总管探查失败的情况。如果沿胆囊管向胆总管纵行切开胆总管过多，就失去了该术式的意义。用电钩翻出胆囊管与胆总管夹角处的黏膜，用剪刀剪开该黏膜可弥补因夹角过小引起的探查失败。当胆囊管与肝总管并行过长，且两者间有隔膜时，沿胆囊管向肝总管纵行切开部分胆囊管，显露出肝总管与胆囊管之间的隔膜时用剪刀剪开该隔膜，探查即可顺利进行。

3.4 关于LCDTPDC的手术技巧

根据经验总结，开展此项手术操作应注意以下问题［3，4］:①明确胆总管结石:当胆总管直径 ＞0.8cm时，经胆囊管微切开胆总管即可尝试。在临床实践中，当胆总管直径＞0.5cm时，部分患者也顺利完成了胆道的探查、取石。一般选择继发性胆总管结石，结石数量不宜过多，最好在1～5枚，且结石直径＜2.0cm。②沿胆囊管向胆总管方向纵行切开胆囊管(必要时剪开胆总管3～5mm)，尤其是切开胆囊管的Heister瓣，去除Heister瓣的干扰，利用了胆囊管与肝总管汇合处的口径，胆道镜即可顺利地由胆囊管残端进入胆道完成胆道的探查、取石。③术野显露:自制肝脏拉钩由上腹部剑突处trocar外放入，提拉肝脏，显露胆道;胆囊管及胆总管剪开处小心止血，可使术野清晰，操作方便;右下腹trocar放置吸引器，可吸静冲洗液，协助操作。④胆道镜探查:明确肝内、外胆管结石已取净;胆总管壁炎症及水肿较轻;胆总管壶腹部、十二指肠乳头无水肿及狭窄(胆总管末端十二指肠乳头处开口处通畅，镜下可见水流迅速进入十二指肠)。⑤一期双层缝合:先用万福可吸收线连续缝合切开的胆总管、胆囊管黏膜层及螺旋瓣。因万福线光滑，提拉缝线压紧缝合处组织可收紧各层。圈套线套扎胆囊管残端，再用5-0薇乔行间断浆肌层缝合。用白色纱条蘸缝合处胆道，可明确有无胆漏存在。胆道管壁厚，双层缝合后发生胆漏的概率小，而胆道管壁薄时，双层缝合后缝线针道处发生胆汁漏的概率较大，此时可游离部分肝十二指肠韧带包埋于第二层缝线下。

该手术方法的改进不仅是对胆道系统解剖、胆总管结石治疗理念的全新认识，更是对腹腔镜技术、胆道外科发展的一次成功探索。通过回放以往胆总管结石的手术视频及查阅相关文献，适合腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石、胆道一期缝合的病例可达79%(2011年1月～2012年10月在吉林省前卫医院利用腹腔镜微创技术治疗胆总管结石150例，其中适合行腹腔镜胆道一期缝合的病例118例)。腹腔镜下经胆囊管切开取石一期缝合较胆总管切开取石胆道一期缝合更为安全、微创、可行。因其具有良好的临床疗效，值得有条件的医院、医生开展。

1 陈德兴，梁长禄，董加纯，等.腹腔镜手术治疗胆管结石的临床研究.吉林医学，2003，24(4):299-300.

2 周晓初，王锦祥，熊 沛.腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合的Meta 分析.中国内镜杂志，2011，17(7):673-678.

3 陈德兴，朱安东，刘 奇.腹腔镜下经胆囊管胆总管切开取石一期缝合的临床应用研究.中华腔镜外科杂志(电子版)，2011，4(3):187-190.

4 陈德兴，刘 奇，董加纯，等.腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术.中国微创外科杂志，2010，10(11):1013-1015.

5 黄志强，黄晓强，宋 青.黄志强胆道外科手术学.北京:人民军医出版社，10.327.

6 Memon MA，Hassaballa H，Memon MI.Laparoscopic common bile duet exploration:the past，the present，and the future.Am J Surg，2000，179(4):309-315.

7 Phillip EP.New techniques for the treatment of common bile duet calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy.Probl Gen Surg，1991，8(3):37-40.

8 孙华朋，谢 飞，廖晓锋.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效比较.山西医药杂志，2009，38(10):939-940.

9 郑光威，张 寰，冯秋实.腹腔镜胆总管探查术后胆管一期缝合的临床应用分析.中国内镜杂志，2011，17(8):798-801.

10 冯志刚，田 力.腹腔镜胆总管探查一期缝合术研究的新进展.中国普通外科杂志，2010，19(2):187-189.

11 索运生，徐 琳，陈安平，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告.中国微创外科杂志，2008，8(10):942-944.

12 宋明照，朱智辉，彭 靖.腹腔镜胆总管切开探查术一期缝合的临床疗效观察.中国内镜杂志，2008，14(6):652-653.

13 陈小勋，黄顺荣，罗汉传，等.腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与置T管引流的比较.中国普通外科杂志，2007，16(7):666-668.

14 陈安平，山长星，李 波，等.腹腔镜胆总管探查术一期缝合胆总管的指征及临床应用.腹腔镜外科杂志，2011，16(7):496-499.

15 陈 松，王 松，朱育松，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术的临床研究.腹腔镜外科杂志，2010，15(1):47-49.