机器人辅助腹腔镜腹膜后肿瘤切除术的初步经验——附1例报告*

刘 钦 邓侠兴 沈柏用 赵良超 詹 茜 赵舒霖 温成磊 翁原驰 彭承宏 李宏为

(上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海消化外科研究所，上海 200025)

机器人辅助腹腔镜腹膜后肿瘤切除术的初步经验
——附1例报告*

刘 钦 邓侠兴＊＊沈柏用 赵良超 詹 茜 赵舒霖 温成磊 翁原驰 彭承宏＊＊李宏为

(上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海消化外科研究所，上海 200025)

目的 探讨应用达芬奇机器人手术系统行后腹膜肿瘤切除术的安全性及手术效果。 方法 通过使用达芬奇机器人辅助腹腔镜手术系统行经腹入路的复杂腹膜后肿瘤切除术。患者为56岁女性，高血压病史5年，CT提示腹膜后6 cm左右类圆形肿块，血供丰富，肿瘤紧邻胰腺钩突和十二指肠后方，位于腹主动脉及下腔静脉之间，并压迫下腔静脉。 结果手术取得成功，无中转开腹，无重要脏器、血管损伤。手术时间240 min，出血量约200 ml，术中血压平稳。术后恢复顺利，无并发症，于术后11天出院。病理为腹膜后副神经节瘤。 结论 机器人辅助微创手术系统能安全有效地进行腹腔内深在位置或大血管旁的腹膜后肿瘤的手术治疗。

腹膜后肿瘤; 嗜铬细胞瘤; 肾上腺外; 机器人; 腹腔镜

机器人辅助腹腔镜手术系统自引进入国内后，主要应用于心脏外科(冠状动脉旁路移植术、各种先天性心脏病等外科手术)，泌尿外科(已成为根治性前列腺切除术的金标准)，普通外科(肝胆胰及胃肠道手术)，妇产科(良恶性妇产科肿瘤手术治疗)等手术领域［1］。本研究针对一例位于腹主动脉及下腔静脉之间的腹膜后肿物(术后病理证实为副神经节瘤)行机器人辅助腹腔镜手术结果作初步报告。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

患者女，56岁，高血压病史5年，伴头痛、心悸和出汗，血压最高240/110 mm Hg，平时180/100 mm Hg左右。正电子发射断层成像(PET/CT)及CT血管成像(CTA)检查提示腹主动脉前方下腔静脉旁(L3)水平可见一直径6 cm左右类圆形肿块，肿瘤紧靠腹主动脉及下腔静脉并位于二者之间，与下腔静脉致密粘连，在胰腺钩突和十二指肠后方，血供丰富，且未发现后腹膜明显淋巴结肿大及远处转移(图1)。术前血去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)9866.9 ng/L(参考值19 ～121 ng/L)，肾上腺素(epinephrine，E)188 ng/L(参考值 14 ～90 ng/L)。术前拟诊为副神经节瘤，予以多沙唑嗪(可多华)口服降低血压，血压控制于120/80 mm Hg，术前经过心肺功能评估能够耐受手术，既往无上腹部手术史，有剖宫产手术史。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备和麻醉 按开腹副神经节瘤切除术行术前准备，常规全麻。左侧卧位(右侧抬高约70°)。

1.2.2 达芬奇机器人手术系统的安装 结合术前CT影像定位，于左侧锁骨中线与肋缘交界点穿刺建立气腹，镜头孔trocar穿刺，置入机器人镜头，探查腹腔内无肿瘤转移，无明显手术反指征，四孔法置入余下trocar(图2)。放置机械臂塔，安装各操作臂。1号臂和镜头孔之间置入辅助孔。

1.2.3 手术方法 机器人手术系统1号臂常规置入机器人辅助腹腔镜系统专用电钩，必要时可使用专用超声刀头予以替换;2号臂常规置入机器人辅助腹腔镜系统专用双极电凝器。应用电钩及超声刀配合，分离下腹部陈旧性粘连，作Kocher切口游离十二指肠，将胰头及十二指肠向左侧翻起，探查肿瘤(图3)与腹主动脉、下腔静脉等重要血管的关系。自右向左，自下而上采用电钩、双极电凝器逐步游离肿瘤后方组织，至腔静脉水平后充分游离其之间的间隙，保护腹主动脉并游离肿瘤与腹主动脉的间隙(图4)，使用电钩或者钛夹切断夹闭肿瘤滋养血管，游离肿瘤与腔静脉、肾静脉的间隙，仔细分离肿瘤与下腔静脉致密浸润部分，保护肿瘤周围如右侧生殖血管等重要血管，电钩完整分离肿瘤与下腔静脉(图5)。分离肿瘤与椎前组织的粘连。将肿瘤置于标本袋中，另作切口取出送病理检查(图6)。冲洗创面，检查创面并严密止血。于腹主动脉及腔静脉之间的术区放置引流管一根自trocar孔引出。

图1 术前CTA横断位(A)及冠状位(B)提示腹主动脉前方下腔静脉旁(L3)水平可见一直径6 cm左右类圆形肿块图2 trocar定位图(R1:1号臂;R2:2号臂;C:镜头孔;A:助手孔) 图3 肿瘤全貌(黑色箭头所指为肿瘤) 图4分离肿瘤与腹主动脉(黑色箭头所指为肿瘤，红色箭头所指为腹主动脉) 图5 分离肿瘤与下腔静脉(黑色箭头所指为肿瘤，蓝色箭头所指为下腔静脉) 图6 大体标本，直径约6 cm类圆形肿块，质韧，表面有包膜 图7 肿瘤细胞呈圆形多形性，部分梭形，核大深染，异型明显，诊断副神经节瘤(HE染色 ×400)

2 结果

手术顺利完成，总手术时间240 min(自建立气腹至关闭各trocar孔时间，其中放置trocar及调试机器约60 min)，术中出血200 ml。入室血压132/78 mm Hg，肿瘤切除过程中触碰瘤体后血压上升，最高至150/100 mm Hg，术中与麻醉科密切配合，使血压维持于110/60 mm Hg左右，肿瘤切除后血压100/60 mm Hg左右，未中转开腹，麻醉苏醒后亦无血压大幅波动。术后7天拔除引流管，11天出院。术后病理报告诊断为副神经节瘤(图7)，可见包膜外血管浸润。术后随访6个月，复查CTA未发现明确肿瘤复发。血肾上腺素及去甲肾上腺素均在正常范围。

3 讨论

副神经节瘤是发生在副神经节的肿瘤，一般分布与副神经节相当，肾上腺髓质是一种特殊的副神经节，故一般将肾上腺髓质发生的肿瘤称为嗜铬细胞瘤，而发生在肾上腺外的嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤。

副神经节瘤的临床表现多样，常见症状包括阵发性发作症状(心悸、头痛、出汗和面色苍白)，高血压，肾上腺区或腹部肿物，80% ～100%的患者有持续性或阵发性高血压。临床表现取决于每个肿瘤所分泌的肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺的相对含量［2］。因此，术中的血压监测以及减少对肿瘤的刺激成为麻醉和手术面临的挑战。

随着腹腔镜技术的出现，腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术早已应用于临床［3］。Gill［4］报道，对于有功能的嗜铬细胞瘤，相比较于开腹手术方式，腹腔镜手术对于肿瘤的刺激更小，手术中分泌的儿茶酚胺类激素水平较低。但对于血管的处理，肿瘤位于腹腔内深在的解剖位置(尤其是对于位于腹膜后的副神经节瘤)，以及肿瘤过大，都是腹腔镜下对于具有内分泌功能的肿瘤例如嗜铬细胞瘤、副神经节瘤切除术的难点［5］。

达芬奇机器人辅助腹腔镜手术系统是基于腹腔镜手术的更高发展，具有清晰的3D图像、7个自由度的EndoWrist(内腕)仿真手腕器械、手振动消除、动作比例设定、动作指标化等多个功能［5］。该系统克服了一些腹腔镜原有的例如手颤动、操作器械自由度小等缺陷，使得对于一些位于腹腔内深部解剖结构的肿瘤能够更好地进行解剖、分离，同时使靠近腹腔内重要血管例如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉的肿瘤的微创切除成为现实，比传统腹腔镜下的操作更加安全、稳定［6］。能够完整地继承腹腔镜手术的优点，对于一些具有内分泌功能的肿瘤，减少手术对于肿瘤的刺激，可以尽早结扎切断肿瘤的滋养血管，降低手术中并发症的发生。

国外目前对于机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤(如嗜铬细胞瘤)等报道较多，由于肾上腺外副神经节瘤本身较为罕见，因此应用该项技术完整切除副神经节瘤报告亦非常稀少，仅有 Lehrfeld等［7］于2010年报道。

本例在施行手术的过程中，由于解剖位置特殊，紧靠下腔静脉及腹主动脉，腹部入路下采用传统的腹腔镜下器械，受限于其较深的解剖结构和大网膜、肠系膜血管的遮挡，难以分离两者的间隙。并且在解剖游离过程中无法避免离断部分肠系膜血管，严重时可能影响部分肠段血供，造成部分肠段缺血，影响术后功能恢复，甚至切除部分肠段。利用机器人辅助腹腔镜手术系统可进行精准的解剖分离，逐步仔细游离肿瘤与周围组织的间隙。同时，肿瘤周围，尤其是富血供肿瘤周围往往存在大量滋养血管，应用传统腹腔镜下技术仅能做到应用超声刀、电凝等止血，而缝扎、结扎相对难以完成。在腔镜操作的狭小空间内，通过应用机器人辅助腹腔镜手术系统灵活的机械臂，能够比较顺利地处理肿瘤周围的分支血管，达到满意的止血、分离效果。

本例手术的完成初步证实机器人辅助腹腔镜手术系统在腹膜后肿瘤的微创治疗中切实可行。我们认为，对于一些良性的包括交界性质的腹膜后肿瘤，大小适中(≤5 cm)，与周围组织无明显粘连浸润，例如纤维瘤、畸胎瘤等，包括部分有内分泌功能的肿瘤，尤其是位于重要血管、脏器周围者，完全可以通过微创入路进行手术切除;对于恶性肿瘤而言，由于其生物学行为、病理性质不尽相同，若包膜完整，影像学及术中所见无明显周围侵犯者，亦可考虑行微创切除手术，可以减少手术创伤对于机体的打击，及对免疫系统的干扰，增加术后恢复的速度，尽可能提升患者的生活质量及改善预后。

另外，本例采用经腹入路，此方式虽然对术区暴露完善，视野及操作域较宽阔，但是对于腹腔内静脉回流会存在一定影响。进一步可考虑是否可通过腹膜后入路的手术方式减少气腹等对于腹腔静脉回流的影响。

腹膜后副神经节瘤相当少见并且位于腹腔内位置深在，常见于腹膜后深部组织，即使采用传统开腹手术入路也往往难以处理，尤其是对于具有内分泌功能的肿瘤风险更大。机器人辅助腹腔镜手术系统的出现为位于腹膜后的肿瘤提供了一个新的微创化的解决方案，并且能够减少对肿瘤的刺激，降低并发症。本例患者是目前已知的国内首例成功施行机器人下腹膜后肾上腺外副神经节瘤切除术的患者，对今后类似手术的开展具有重要意义。

1 周宁新，刘全达.机器人辅助腹腔镜技术现状与前景.中国实用外科杂志，2010，30(3):170 －172.

2 O'Riordain DS，Young WJ，Grant CS，et al.Clinical spectrum and outcome of functional extraadrenal paraganglioma.World J Surg，1996，20(7):916 －921，922.

3 Kebebew E，Duh QY.Benign and malignant pheochromocytoma:diagnosis，treatment，and follow-up.Surg Oncol Clin N Am，1998，7(4):765－789.

4 Gill IS.The case for laparoscopic adrenalectomy.J Urol，2001，166(2):429－436.

5 Faria EF， Andreoni C， Krebs RK， et al. Advances in pheochromocytomamanagement in the era of laparoscopy.JEndourol，2007，21(11):1303 －1307.

6 Sung GT，Gill IS.Robotic laparoscopic surgery:a comparison of the DA Vinci and Zeus systems.Urology，2001，58(6):893 －898.

7 Lehrfeld T，Natale R，Sharma S，et al.Robot-assisted excision of a retroperitonealmass between the left renal artery and vein.JSLS，2010，14(3):447 －449.

(责任编辑:王惠群)

Experience of Robot-assisted Laparoscopic Excision of Retroperitoneal M ass

LiuQin，DengXiaxing，ShenBaiyong，etal.DepartmentofGeneralSurgery，RuijinHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity，ShanghaiInstituteofDigestiveSurgery，Shanghai200025，China

ObjectiveTo discuss the safety and outcome of retroperitoneal tumor resection operated by the da Vinci robotassisted laparoscopic system.MethodsThe da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery system was used to remove complex retroperitoneal tumor by the abdominal approach.The patientwas a 56-year-old female with a history of hypertension for 5 years.CT examination revealed a 6 cm mass adjacent to the uncinate process of pancreas and behind duodenum，between the abdominal aorta and inferior vena cava，with ample blood supply.ResultsThe operation was accomplished without conversion to open surgery.No major organ or vascular injuries occurred.The operative timewas 240min，and the blood losswas200m l.No complication occurred，and the patient was discharged in good condition on 11th postoperative day.Pathology demonstrated a benign paraganglioma.ConclusionThe da Vinci robot-assisted laparoscopic system can be used safely for the treatment of retroperitoneal tumor in tricky locations such as deep intraperitoneal position or next to great vessels.

Retroperitonealmass;Pheochromocytoma;Extra-adrenal;Robot;Laparoscope

R735.5

B

1009－6604(2013)10－0929－03

上海市科委(10411955600)

＊＊ 通讯作者，E-mail:deng_xx523@yahoo.com.cn(邓侠兴);chhpeng@yeah.net(彭承宏)

2012－09－16)

2013－07－01)