腹腔镜术中逆行放置鼻胆管在治疗胆囊结石并胆总管结石中的临床价值*

刁红亮 叶 舟 罗超英 王金龙 欧阳伟刚 陈 红

(新疆克拉玛依市中心医院普通外科，克拉玛依 834000)

胆囊结石常合并胆总管结石，有导致胆道感染、黄疸、胰腺炎等并发症的风险。其传统的治疗术式为开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。随着微创技术和设备的发展，对于胆石症治疗方式，外科医生有不同选择，包括腹腔镜胆总管探查术、内镜下十二指肠乳头切开取石术，分期手术和一期手术等，各有利弊［1］。为了探讨更为安全、方便、有效的微创治疗胆总管结石的手术方法，2011年1～6月，我院应用腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜相结合的技术，开展腹腔镜胆囊切除 (laparoscopic cholecystectomy，LC)、胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，术中逆行放置鼻胆管一期缝合胆总管，与2010年1～12月内镜下十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)取石后二期LC相比，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2011年6月经B超、磁共振胰胆管造影(MRCP)检查证实胆囊结石并胆总管结石患者，排除合并活动性肝炎、急性胰腺炎、肝内胆管结石和胆道肿瘤、既往行BⅡ式胃大部切除术、胆道结石直径≥20mm行十二指肠镜治疗困难或Mirizzi综合征及上腹部手术后估计腹腔镜手术困难者。共有55例纳入研究。2010年1～12月为对照组(24例)，术前行内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜下十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)取出胆总管结石1～3 d后再行LC;2011年1～6月为观察组(31例)，行LC、胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、逆行鼻胆管引流一期缝合胆总管。2组病例术前一般资料比较无明显差异，具有可比性(P＞0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 设备及附件 采用Olympus TJF260V型电子十二指肠镜，Olympus电子腹腔镜及成像系统，Olympus电子胆道镜及成像系统，VIO能量平台，各式乳头切开刀，斑马导丝，球囊，Olympus鼻胆管等。

1.2.2 手术方法

对照组(ERCP、EST术，二期LC术):ERCP前常规胃镜检查，了解食管和胃十二指肠有无异常后，行十二指肠镜治疗。ERCP造影确定胆总管结石大小、数目、位置后，行 EST。胆总管结石直径在10mm以内一般用网篮取出;直径＞10mm结石用碎石网篮碎石后逐一取出。术后常规放置鼻胆管引流，预防胰腺炎治疗。定期复查血尿淀粉酶和血常规、肝功能。术后1～3 d常规行三孔法LC术，术后待各项化验指标基本正常后拔除鼻胆管。

观察组(LCBDE、逆行鼻胆管引流、一期缝合胆总管):全身麻醉，体位及穿刺点同四孔法LC。常规行LC、胆总管切开胆道镜取石，胆道镜检查确定肝外胆道及二级胆管取净结石，Olympus鼻胆管末端带线，自胆道镜钳道逆行插入十二指肠，胃镜进入十二指肠，用异物钳夹住环形线把鼻胆管末端引出口腔，自鼻腔将鼻胆管引出鼻孔并固定，鼻胆管头端放入肝总管，4-0可吸收无创缝线缝合胆总管全层。小网膜孔放置引流管。术后定期复查血、尿淀粉酶和血常规、肝功能。待肝功等各项指标正常后拔除鼻胆管。

1.2.3 观察指标 记录各组手术成功率、手术时间(对照组手术时间为ERCP+EST+LC手术时间)、术中出血量、术后血尿淀粉酶和肝功能恢复时间、住院时间和住院费用等。术后随访6～12个月，每3个月复查肝功能、腹部超声，有症状者行MRCP等检查，了解术后有无结石残留、肝功能异常(胆红素或转氨酶高于正常值上限)、上腹部不适、胆管狭窄、胆道感染发生等。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS11.5软件包进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

对照组24例中成功20例，行ERCP插管失败3例，EST取石失败 1例，总体成功率 83.3%(20/24)。4例失败病例行LCBDE、放置鼻胆管引流一期缝合胆总管治疗。术后一过性胰腺炎3例，血尿淀粉酶升高6例，均给予保守治疗痊愈。无胃肠道穿孔、出血等严重并发症发生。20例术后1～3 d行LC，均成功。

观察组31例中成功29例，2例因“磁化胆囊”腹腔镜操作困难中转开腹手术，总体成功率93.5%(29/31)。术后一过性胆漏3例，血尿淀粉酶升高2例，无胰腺炎发生，给予保守治疗，均痊愈出院。

与对照组相比，观察组手术时间短，总住院时间短，住院费低(P＜0.05)。2组在总体手术成功率(χ2=1.452，P=0.228)、术中出血量、术后胰腺炎和淀粉酶升高、术后肝功能异常和一过性胆漏的发生率方面差异无显著性(P＞0.05)。见表2。

表2 2组术中和术后情况比较

术后随访6～12个月，观察组失访1例。观察组术后胆道感染、肝功能异常发生率明显低于对照组(P＜0.05);2组术后结石残余、上腹不适发生率无明显差异(P＞0.05)，短期随访均未见胆管狭窄。见表3。

表3 2组术后近期并发症比较 n(%)

3 讨论

随着微创技术的发展，LC、胆总管切开取石、T管引流术(laparoscopic choledocholithotomy T tube drainage，LCTD)在临床广泛开展，胆总管探查后传统T管引流有其固有的优点［2］，但是T管也有相关的并发症和弊端，而且无论是在T管拔除前后，都有可能出现胆漏［3］。

腹腔镜胆总管探查一期缝合是一种安全有效的手术方式。其优点为没有T管外引流，保持了胆总管的完整性，一次性治疗胆囊结石和胆总管结石，手术时间和住院时间相对较短，患者耐受好;但也有其缺点和不足，如胆总管缺少有效的支撑和引流，术后胆道压力增高可能导致血尿淀粉酶升高、胆红素代谢异常、肝功能恢复较慢、胆漏及术后胆管狭窄的风险。故此胆总管一期缝合有一定的局限性和适应证［4，5］，应有选择地施行。

ERCP是可靠的检查胰胆管的方法。内镜括约肌切开术应用于临床已有30余年，先行ERCP、EST取出胆总管结石，择期行LC术，或术前行ERCP置入鼻胆管，再行LC加术中胆道镜取石一期缝合胆总管的方法，可以有效解决胆总管引流、术后胆漏和胆管狭窄等问题［6］。但ERCP技术要求较高，有一定失败率、并发症和死亡率，由专家进行EST取石成功率＞90%，并发症发生率大约5%，死亡率＜1%［7］，这些结果与手术结果类似［8］。患者需分期接受手术，住院时间较长，花费较高;由于切开Odd括约肌，术后有胆道逆行感染、结石复发等风险;另外，EST术中无胆道镜做胆总管直视探查，有胆总管结石残余可能［9］。本研究对照组术后发现3例胆总管残余结石。Brown等［10］建议术中使用超声内镜可以减少胆总管结石残留，尤其对疑似胆总管结石的患者，但实施起来有一定困难。

本研究对术式进行了改进，腹腔镜切除胆囊后，腹腔镜下探查胆总管，胆道镜检查确定彻底清除结石后，鼻胃管逆行自胆总管进入十二指肠，术中使用胃镜将鼻胆管引出口腔，鼻胆管头端放至肝总管，鼻胆管替代支架，一期缝合胆总管。其优点:①由于鼻胆管引流，避免了直接一期缝合导致胆道压力增高引起急性胰腺炎、肝功能异常、胆漏等并发症;②支撑扩张胆管预防术后胆管狭窄，扩大了一期缝合胆总管适应证;③保留了Oddi括约肌功能;④可以使用胆道镜探查胆道，保证胆总管和二级肝内胆管结石清除;⑤全麻下一期完成手术，技术要求和费用相对较低，患者耐受好;⑥术后拔除鼻胆管，腹腔无异物留存。

近期文献有放置鼻胆管一期缝合胆总管的报道，但大部分为开腹手术中放置。也有腹腔镜术中胆总管放置支架引流［11～13］，但需要术后胃镜拔除。研究显示，开腹术中胆总管放置鼻胆管或支架引流、一期缝合胆总管，其手术时间、近期并发症发生率、住院时间和住院费用等方面明显低于术前EST组，但因为需要进腹手法操作，不适合腹腔镜手术。

我们认为，腹腔镜胆总管探查术中置鼻胆管引流有简单、安全、经济等优势，可以显著扩大胆总管一期缝合的适应证。这项术中放置鼻胆管的方法在开腹手术中更易使用，同样可以扩大胆总管一期缝合适应证［14］。由于病例量相对较少，随访时间短，远期疗效尚需进一步验证。

1 ASGE Standards of Practice Committee，The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis.Gastrointest Endosc，2011，74(4):731-744.

2 张 成，安东均，王 羊.胆囊结石合并胆总管结石260例报告.中国微创外科杂志，2010，10(10):934-935.

3 El-Geidie AA.Is the Use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy?JGastrointest Surg，2010，14(5):844-848.

4 张日新，郑 直，何 涛，等.腹腔镜胆总管探查取石术后胆管一期缝合与T管引流比较的系统评价.中国循证医学杂志，2011，11(10):1161-1165.

5 周海军，何信众，沈 彬，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术56例疗效观察.中国微创外科杂志，2012，12(3):284-285.

6 许明辉，胡娟英，郝建宏，等.双镜联合一期治疗胆囊结石合并胆总管结石27例.中国微创外科杂志，2013，13(1):36-37.

7 Liyanage CA，Sadakari Y，Lenaga J，et al.Endoscopicmanagementof a difficult common bile duct stone.Ceylon Med J，2008，53(3):105-106.

8 Silviera ML，Seamon MJ，Porshinsky B，et al.Complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a comprehensive clinical review.JGastrointestin Liver Dis.2009，18(1):73-82.

9 Kageoka M，Watanabe F，Maruyama Y，et al.Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis.Dig Endosc，2009，21(3):170-175.

10 Brown LM，Rogers SJ，Cello JP，et al.Cost-effective treatment of patients with symptomatic cholelithiasis and possible common bile duct stones.JAm Coll Surg，2011，212(6):1051-1060.

11 王少彬，常永智，马灿泽，等.术中鼻胆管引流在胆总管探查术后一期缝合中的应用与研究.中国实用医药，2012，7(13):140-141.

12 Tian MG，Shi WJ，Zhong CJ，et al.Laparoscopic treatment of choledocholithiasis with novel self-releasing biliary stent.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19(3):405-408.

13 王 博，程 洁，袁志林，等.腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、内引流并一期缝合术的疗效分析.中国普外基础与临床杂志，2011，18(8):876-879.

14 刁红亮，乌尔班提，罗超英，等.腹腔镜下3种手术方式治疗胆囊结石并胆总管结石临床对照研究.新疆医科大学学报，2013，36(2):213-215.