130株阴沟肠杆菌的分布及耐药性趋势分析

张乃丹，袁成良（四川省德阳市人民医院检验科 618000）

阴沟肠杆菌属肠杆菌科，革兰阴性短粗杆菌，营养要求不高。医学实验室常用IMVIC进行鉴别，阴沟肠杆菌为－＋－＋。本菌为条件致病菌，广泛分布于自然界，另外受污染各类医疗制品中均可检测到该菌，能引起呼吸道、泌尿生殖道感染、菌血症以及新生儿脑膜炎等疾病。近年来，由于广谱抗生素滥用、临床对病原菌检测的重视程度欠缺，送检标本数量少，标本采集不合格，门、急诊医生经验性用药等因素而导致阴沟肠杆菌的某些菌株出现对β－内酰胺类药物、碳青霉烯类、氨基糖苷类及喹诺酮类等临床常见的抗生素广泛耐药[1]，使患者治疗效果欠佳，住院时间增加，影响了患者对医院现有医疗条件的满意度。综合国内其余各三甲医院的相关报道，均表明了阴沟肠杆菌不仅耐药性高，尤其是社区感染人群呈逐年上升趋势，被感染人群如不合理选择抗生素则预后不佳。因此明确现阶段本地区该菌的耐药情况，有利于临床医生制订合理的治疗方案，对医院感染管理的防控工作也具有重要的指导意义。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 130株阴沟肠杆菌来自本院临床各科室2009～2012年送检的痰、咽拭子、脓分泌物、尿液、血液等非粪便标本。标本由临床医生采集，各类开放式腔道均使用无菌生理盐水清洗后采集，无菌部位使用无菌器械采集，取样后立即送检。

1.1.2 药敏试验纸片 严格按照2010年美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）药敏试验纸片扩散法推荐选择Mueller－Hinton琼脂培养基、测试用23种抗生素纸片以及8孔纸片扩散器均由Oxoid公司生产，且处于有效期。23种抗生素纸片分别为：氨苄西林（AMP）、哌拉西林（PRL）、氨苄西林/舒巴坦（SAM）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、阿莫西林/克拉维酸（AMC）、头孢西丁（FOX）、头孢呋新钠（CXM）、头孢唑啉（KZ）、头孢他啶（CAZ）、头孢噻肟（CTX）、头孢曲松（CRO）、头孢吡肟（FEP）、氨曲南（ATM）、头孢哌酮（CFP）、头孢哌酮/舒巴坦（SCF）、庆大霉素（GN10）、阿米卡星（AK）、复方磺胺（SXT）、环丙沙星（CIP）、左氧氟沙星（LEV）、替卡西林/克拉维酸（TIM）、亚胺培南（IPM）、美洛培南（MEM）。抗生素选择在参考2010年NCCLS抗生素筛选指南基础上根据临床医生的要求加入部分种类本院常用的抗生素。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验方法 分析菌种采用Phionx－100全自动细菌分析仪鉴定到种，并使用纸片扩散法（K－B）检测药敏结果。抗生素敏感试验采用纸片扩散法（K－B）结果判读严格按照2010年NCCLS药敏试验纸片扩散法肠杆菌科检验结果的解释进行。

1.2.2 药敏纸片的室内质控 使用上述抗生素纸片前先检测ATCC 25922，ATCC 35218和ATCC 27853的抑菌圈直径，结果在NCCLS质控许可范围内方可进行目标菌的药敏结果测试，更换纸片扩散器或纸片批号时先测试纸片结果再进行药敏试验，于35℃置于普通培养箱24h读取结果。

2 结 果

2.1 130株阴沟肠杆菌的药敏试验结果原始数据 见表1。结果显示阴沟肠杆菌对FOX、CXM、KZ，AMC的耐药率最高，分别为93.8%、92.3%和81.5%，抗生素敏感性前5位分别为MEM、IPM、AK、TZP、CP 和 LEV，分 别 为 1.5%、3.1%、4.6%、8.5%、9.2%。可见阴沟肠杆菌对各类抗生素的耐药性差异有统计学意义。

表1 23种抗生素对130株阴沟肠杆菌的药敏试验结果[n（%）]

2.2 感染来源分布 由表2可以看出，阴沟肠杆菌感染部位中以下呼吸道、泌尿生殖道、手术部位感染居前3位，分别感染总数的39.2%、27.7%和22.3%，而上呼吸道和血液感染率较低，分别为6.9%和3.9%。说明阴沟肠杆菌感染机体与各类炎症，人工介入操作具有一定的相关性，具体实验数据整理见表2。

表2 130株阴沟肠杆菌的感染来源分布

3 讨 论

结合国内外近10年来现有资料回顾性分析本院2009～2012年住院患者细菌培养标本中阴沟肠杆菌的感染情况，总结如下：（1）阴沟肠杆菌对β－内酰胺类药物明显耐药，阴沟肠杆菌对第1、2代头孢菌素已经基本耐药，第3、4代头孢菌素的耐药范围10.8%～26.2%，其中对FOX、CXM、KZ，AMC的耐药率最高，据此特性也可使用常规药敏试验纸片扩散法印证菌株鉴定。（2）本实验中碳青霉烯类抗生素（以亚胺培南和美洛培南为例）对阴沟肠杆菌的药敏试验表现出较高的敏感性，耐药率仅为3.1%和1.5%，与文献[3] 相符。虽然碳青霉烯类药物抗菌谱广，敏感性强，但易导致二重感染，表现在使用亚胺培南抗感染的危重患者中，出现耐药菌和真菌发生率高达3.2%和8.0%[4]。有相关报道表明，IPM是阴沟肠杆菌2型β－内酰胺酶的良好诱导剂，可导致β－内酰胺类抗生素的抗菌活性明显降低[4]。一旦使用此类抗生素，治疗过程中应密切观察患者病情，反复多次送检监测阴沟肠杆菌的耐药性。（3）本次试验中氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素对阴沟肠杆菌表现出较强抗菌活性，耐药率范围4.6%～13.1%，其中GN10的耐药率最高，为13.1%，AK耐药率仅为4.6%，而国内报道过对阿米卡星耐药的菌株对其他氨基糖苷类抗生素也交叉耐药[5－6]。因而治疗上建议首选氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素。（4）临床试验中使用手工分离鉴定该菌一定要注意分析纯度，尤其是在混合感染中。本院呼吸科曾接收过一位县医院转诊的慢性支气管炎患者，当地医院诊断为对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌，而后作者再次对患者痰液分析发现该患者为肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌混合感染，在长期反复使用抗生素后肺炎克雷伯菌产生了产超广谱β－内酰胺酶，而阴沟肠杆菌可出现对β－内酰胺酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸等较高耐药性。因而出现所谓的“超级细菌”。因此根据菌株的来源检测病原菌应当引起检验工作者的重视。（5）本次研究结果表明，阴沟肠杆菌在本院已经出现对β－内酰胺类抗生素的多重耐药，其发展趋势对基层医院尤为重要。

本院临床医生未将病原学培养作为对具有感染指征的患者的常规筛选试验，往往是在经验性治疗不见好转后进行病原菌的检测，因而试验数量尚需进一步增加，这需要检验工作者加强与临床科室的沟通。

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[4] 李荔，高哲平，祖丽媛，等.重症监护病房医院感染目标检测的探讨[J].中华医院感染学杂志，2004，14（8）：860－862.

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