超声引导建立经皮肾镜钬激光碎石通道治疗复杂性肾结石

杨雪冰 周鹏 李泉水 邓水平 程建利 常江平

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）改善了传统的经皮肾取石术，以其取石管径小[1]、术后出血少、患者痛苦小、创伤小、术中术后风险小的优势在临床上逐渐取代开放性手术等传统治疗方法[2]。但PCNL需要多次操作才能取净结石[3]，而钬激光是以瞬间产生高能量所产生的高温导致结石发生热化学反应，促使结石周围的关注液汽化而破碎结石[4]。大功率钬激光可以在短时间内将结石粉碎，而且粉碎后的碎石块体积小，多呈粉末状，这一特点较好地解决了PCNL通道直径小的问题。此外，钬激光的组织穿透力＜0.5 mm，有良好的止血作用，对黏膜损伤小，其热辐射还具有抗菌作用，因此其更安全且有效。笔者选取 2011年9月-2012年12月深圳市第二人民医院收治的 58 例较复杂的上尿路结石患者，术前通过超声探查结石的部位、数量及分布特点，确定合理的穿刺点及穿刺路径，然后在超声引导下经皮肾穿刺建立通道，经通道于输尿管镜下行Ⅰ、Ⅱ期气压弹道碎石术，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 58 例（男 38 例，女 20 例）患者，年龄 26～64 岁，平均 49.5 岁，37 例多发，12 例单发（质硬，直径＞3 cm），9 例鹿角状结石；其中 41 例为肾结石，7 例为输尿管上段结石，10 例为肾盏并输尿管上段结石，结石直径 2.3～5.9 cm。其中并发肾积水 50 例，无肾积水 8 例，3 例既往有同侧开放手术病史。术前均行常规检查，无手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用德国生产的Wolf F8/9.8 输尿管镜、国产钬激光碎石机及百胜Esaote My Lab 30 CV 型便携彩超仪，CAB411 A探头，频率为 3.5 MHz。18 G 20 cm肾穿刺套管针。Amplatz肾筋膜扩张器及镜鞘，规格为 6～16 F。Boston 0.035"斑马导丝。

1.2.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，先取截石位，对患侧进行输尿管逆行插管并留置输尿管导管。改俯卧位，腹部垫高并调整手术床角度，尽量使腰背成一直线。

将无菌耦合剂涂于探头，然后套上无菌腔镜塑料护套，以生理盐水作为超声传导介质置于套外进行探查定位。在腰背部进行纵横扫查患肾，明确了解肾结石数量及部位，肾盂有无积水及程度、肾盂输尿管开口位置。定位时应避开胸膜及肠道，横断面宜选择 11～12 肋间至 12 肋下一横指的范围，纵断面上选择肩胛下角线至腋后线的范围。为了使肾脏图像显示更清晰，可以轻微调整探头角度及适度加压探头。同时应启用CDFI，以排除穿刺区域内有大血管分布或血管密集区域（如图 1）。最后测量安全进针深度：在穿刺引导线上测量皮肤表面穿刺点至目标肾盏（或结石）的最大穿刺距离（如图 2），确保穿刺进针和扩张通道时能够把握安全的进针深度。

沿穿刺引导线缓慢连续进针，边进针边观察超声显示仪上穿刺针头的位置，把握安全进针深度以防穿刺过度（如图 3）。肾盂无积水或积水不够的患者，可通过留置的输尿管导管内逆行注入无菌生理盐水制造人工肾盂积水，然后再行超声引导下穿刺。

抽出针芯，穿刺成功以尿液自套管流出为准，然后置入斑马导丝。用尖刀破皮，再通过筋膜扩张器逐级扩张通道至 18 F，最后推入 16 F镜鞘，退出扩张器，经此通道行PCNL术。

图1 穿刺前开启彩色多普勒以排除穿刺范围内有粗大血管的存在

图2 测量安全进针深度：游标所示为进针的深度

图3 穿刺针自肾中盏进入，角度为 0°，虚线 1、2 之间为穿刺路径

2 结果

本组 58 例患者均一次穿刺成功建立碎石通道，其中 53 例经通道行Ⅰ期PCNL、4 例行Ⅱ期取石，1 例于术中转开放性手术。54 例经单通道取石，3 例直径较大的鹿角形结石、1 例肾盂输尿管连接处多发性结石患者行双通道取石成功。50 例行Ⅰ期手术结石清除干净（结石清除率 86.2%），5 例在l周后经通道再行PCNL结石清除干净，3 例出现残留肾结石转行ESWL治疗，结石总清除率 94.8%，较前有所提高[5]。

本组手术时间 43～120 min，平均 80 min，较以前缩短近 40 min[5]，术中出血 50～100 mL。2 例因穿刺或扩张通道时有明显出血，止血后转行Ⅱ期碎石，无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。

3 讨论

泌尿系统结石是外科常见病，发病率呈明显增高趋势。临床上泌尿系统结石的处理方法有很多，传统开放手术已逐渐被取代，多数是通过ESWL和PCNL治疗，经皮肾镜钬激光取石术的关键步骤在于手术通道的建立，目前进行介入引导的影像学设备包括超声、DSA、X线、CT、MRI等，超声作为经皮肾镜钬激光取石术首选引导设备，它具有定位准确、无辐射、方便易行、全程可视等优势。

应用超声引导定位穿刺，可以清晰显示患肾的二维图像，提供准确的信息如结石的部位、数目、肾脏的结构、积水情况等，以便在术前进行评估定位，确定合理的穿刺路径。在定位穿刺点时，先用穿刺探头纵切面扫查确定皮肤穿刺点位置及进针角度，以纵断面扫查定位穿刺更准确，其优点在于：（1）肾的长轴切面在纵断面图像上可以显示最佳，这有利于对上、下组肾盏进行辨别；（2）纵断面扫查有助于穿刺角度确定，使穿刺角度适度外展，避开肾门处丰富的血管，以降低手术出血风险。体表穿刺点多位于 11～12 肋间及至 12 肋下一横指、肩胛下角线至腋后线范围内，以竖脊肌外侧缘至Brodel线内侧间的“无血管”区内最安全。原因主要是结石因重力关系多分布于肾中下盏，在上述区域进针时，穿刺距离最短，可以防止损伤胸膜及腹腔内重要脏器，可以保证器械较大的活动范围[6-8]。而适宜的穿刺路径则要符合穿刺距离最短和兼顾各个有结石的肾盏和肾盂输尿管开口的位置。穿刺距离小，穿刺针经过的肾皮质少，损伤的血管、周围组织也较少，可以减少大出血的发生，器械活动度大，取石成功率高。双方面兼顾不但可以使操作者容易进行各个肾盏的结石碎石、取石，尽量在单一通道将结石清除干净。对于分布范围广泛的肾结石，笔者采取在上述区域内后侧方穿刺患肾后组中、下盏或二者交汇处以建立通道；上盏结石则采用自下而上的穿刺方式，经下盏肾盂抵达上盏以清除结石；对于更为复杂的病例，在单一通道难以清除干净结石时，可建立双通道来操作。

穿刺前应开启彩色多普勒，尽量避开粗大血管；应在患者平稳呼吸时进针，避免深呼吸时穿入；穿刺针先于穿刺点破皮，再调整角度穿入，进针过程最好缓慢连续，这样利于显示针道；在穿刺进针时，应随时根据穿刺针道调整进针角度，对于肾脏位置旋转异常的患者，可适当调整进针角度。临床实际操作中，应严格遵循一下路径穿刺进针：表皮及皮下组织→肾皮质→肾盏颈宽大的积水肾盏纵轴→肾盂积水中央→结石所在肾盏或结石，切勿直接穿刺肾盂，通常选择中盏作为最终穿刺目标肾盏，同时兼顾上、下肾盏及输尿管开口探查。见尿液才能置入导丝，扩张通道时应监测肾脏是否逃逸，相应调整扩张器进入深度。

本研究中 58 例患者均 1 次穿刺成功，结石总清除率达 94.8%，本研究中所使用的是带 0 度角穿刺支架的专用穿刺探头，相对较易固定穿刺，本研究还总结了肾穿刺活检术的经验，有较深厚的介入操作底蕴，故在手术过程中未出现明显出血及其他并发症。

综上所述，超声引导下经皮肾穿刺建立通道会随着超声影像技术的发展、操作者技术的日渐成熟和碎石手段的不断完善而更为安全迅捷，使得患者创伤更小、并发症减少、结石清除率更高。

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