冠脉造影正常的急性心肌梗死患者临床分析

肖庆华 刘艳春 姜静

急性心肌梗死(AMI)绝大多数是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生，但也可发生在冠脉造影正常或轻度病变的冠状动脉。本研究对山东省荣成市中医院 11 例AMI患者冠脉造影正常的病例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自 2008年6月-2012年6月间在山东省荣成市中医院内二科住院治疗的AMI患者其中的 11 例（均为ST段抬高心肌梗死），均符合世界卫生组织有关心肌梗死的诊断标准：（1）有典型胸痛发作；（2）心电图至少有 2 个导联出现ST段抬高,并有典型的急性心肌梗死的ST-T演变；（3）血清心肌酶、肌钙蛋白增高。患者于 10 d～2 周内行冠脉造影，均未发现狭窄及闭塞性病变；其中男 10 例，女 1 例；平均年龄 46.4 岁(40～65 岁)。梗死部位：下壁 6 例，后壁 4 例，右室 1 例。危险因素：吸烟史 8 例，高脂血症 2 例，血小板增多症 1 例。给予阿替普酶或瑞替普酶静脉溶栓且均溶栓成功，同时给予监护、常规治疗及对症药物治疗。

1.2 临床特点 AMI前均有明显的发病诱因，主要为劳累和情绪激动，有大量吸烟史 8 例。

1.3 冠脉造影方法 用Judkins造影导管经由桡动脉行冠脉造影，取左、右前斜位 30°、50°，左侧位，正位加头或正位加足体位造影。冠脉狭窄程度分级:0 级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流；Ⅰ级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；Ⅱ级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；Ⅲ级，冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流［1］。由 2 名以上有经验的专科医生阅片，分析冠脉造影结果。

2 结果

明确诊断为急性心肌梗死的 11 例患者冠状动脉造影均未见明显狭窄和阻塞性病变。

3 讨论

大量研究证明，绝大多数AMI是冠脉粥样硬化基础上，由于不稳定斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，使管腔闭塞而引发。本研究对 11 例AMI行静脉溶栓后，择期行冠脉造影示冠状动脉正常而无狭窄病变，故可排除冠脉粥样硬化所致的心肌梗死。但造影评价通常是与邻近的“正常”参照节段比较来确定狭窄百分率。如果病变累及整支血管呈弥漫性，对称性病变不存在正常的节段，在造影时可显示正常［2］。本组中 8 例患者病前有长期大量吸烟史，而高血压病、高脂血症引起可能性小，故考虑吸烟可能是重要的诱发因素［3］。刘朝中等［4］报道吸烟可诱发持续冠脉痉挛，并且可能在无病变的冠脉发生痉挛比严重硬化或钙化的冠脉更严重、更持久。本研究 11 例患者中有 6 例心肌梗死部位在下壁，4 例下壁，右室 1 例，文献报道［5］右冠脉易发生痉挛，左前降支可能也易于痉挛，本研究支持这一观点。本组中发病诱因均为劳累、情绪变化，这些因素可导致交感神经过度兴奋，体内儿茶酚胺分泌增加，心肌耗氧增加，还可以致冠脉张力增高，易诱发冠脉长时间痉挛而发生AMI。此外性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者较相反性格更易患冠心病，心肌梗死事件相对危险性大［6］。

综上所述，冠脉正常而发生AMI患者，冠脉持续痉挛可能是其主要的发病机制，冠脉造影不能辨认的冠脉病灶（微小血管病变所致）可能也是原因之一，患者病前多有情绪因素，而大量吸烟可能是最重要的危险因素之一。

[1]陆再英.钟南山.内科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社,2008: 300.

[2]施仲伟.用血管造影术评价冠状动脉管腔的局限性[J].国外医学·心血管疾病分册，1996，23(4):233.

[3]Barbash GI,White HD,Modan M,et al.Acute myocardial infarction in the young--the role of smoking.The Investigators of the International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Mortality Trial[J].Eur Heart J,1995,16(3):313-316.

[4]刘朝中,江一清.冠脉痉挛与急性心肌梗死[J].中国急救医学，1996，16(6):10.

[5]El-Maraghi NR,Sealey BJ.Recurrent myocardial infarction in a young man due to coronary artery spase demoustrated at autopsy[J].Circulation,1980，61(1)：199-207.

[6]陆再英,钟南山.内科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社,2008: 268.