右美托嘧啶在预防小儿Nuss手术苏醒期躁动的应用研究

邱永升

Nuss手术不需切除肋软骨或胸骨，手术时间短、创伤小、恢复快，能长期保持胸部伸展性、柔韧性和弹性[1-2]，但其术后麻醉苏醒期的疼痛、烦躁需要我们的关注[3]。右美托咪啶为高效、高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等作用，呼吸抑制和药物依赖的发生率较低，根据药理特性我们将其用到Nuss手术中，观察患儿在麻醉苏醒期疼痛、烦躁情况及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择接受Nuss手术的 60 例患儿为观察对象，均为初次手术，年龄 3～10 岁，ASAI～II级,其中，男 48 例,女 12 例，术前均取得患儿父母或法定监护人的书面知情同意书，随机分为右美托嘧啶（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20090248）组（D组）和生理盐水组（N组），排除对α2激动剂过敏，患有慢性疼痛、精神疾病，近期使用过α2激动剂、抗癫痫药或镇静、镇痛药的患儿。

1.2 麻醉方法 麻醉前所有患儿均不使用镇静、镇痛药，入室后连接PHILIPS IntelliVue MP70 监护仪,连续监测ECG、HR、BP、SpO2、BIS。采用 8%的七氟烷(5 L·min-1)吸入诱导,待患儿意识消失后,开通静脉通路，静脉推注瑞芬太尼 2 μg·kg-1、顺式阿曲库铵 0.15 mg·kg-1,D组给予右美托嘧啶 1 μg·kg-1（药物浓度 0.5 μg·mL-1，注射时间大于 10 min），待BIS为 60 时行气管插管。术中右美托嘧啶维持速度为 0.2 μg·kg-1·h-1，手术结束前 5 min停止输注；N组静注生理盐水，输注速度与D组相同。术中吸入七氟烷，静脉泵入瑞芬太尼维持麻醉，使BIS维持在 40～60。手术结束后所有患儿均拔管，接镇痛泵送入恢复室观察 2 h。

1.3 监测指标 由另一位不知道实验目的的麻醉医师记录患儿的手术时间，停药至清醒时间，右美托嘧啶（生理盐水）注入前(T1)、注射后 5 min(T2)、10 min(T3)、患儿清醒时(T4)、拔管后 1 min(T5)、拔管后 10 min(T6)、拔管后 30 min(T7)的MAP、HR、SpO2及烦躁评分；记录躁动时间大于 10 min的发生率；记录所有患儿需要给予PCA的次数。

1.4 烦躁评分 安静、合作、无躁动为 1 分；焦虑、激动，但可配合为 2 分；轻度躁动，哭闹为 3 分；严重躁动，定向力障碍，不能合作为 4 分。≤2 分认为无躁动，≥3 分认为有躁动[4]。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0 软件分析,计量资料以均数±标准差（±s）表示,组间比较采用t检验。组内比较采用重复测量方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿年龄、体重、手术时间、停药至清醒时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

D组与N组比较，D组T4～T6时MAP明显降低，HR明显减慢（P<0.05）；N组T6时HR明显快于D组（P<0.05）。

D组 4 例（13%）有躁动、N组 21 例（70%）有躁动，可见，N组明显高于D组（P<0.01），N组躁动持续时间大于 10 min6 例（20%），D组 0 例，可见，N组明显高于D组（P<0.01）,N组所需要PCA次数明显高于D组（P<0.01）。

3 讨论

漏斗胸是小儿最常见的先天性胸廓畸形，约占小儿胸壁畸形的 90%以上。Nuss手术是一种简单易行的治疗漏斗胸的新型微创矫治手术,切口小而隐蔽,无需截骨,保持了胸廊的完整性和稳定性,而且复发率低[4]。目前国内外已逐渐推广，但术后麻醉苏醒期的疼痛、躁动往往较严重[5]，可能会导致患儿身上各种管道及监护探头的脱落、Nuss支撑架移位、获得性脊柱侧弯甚至骨折等意外，给患儿和家长带来困扰。右美托咪啶是新型高效、高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等性能，已广泛用于术前用药、全麻辅助药、术后镇痛等诸多临床实践，近年来其在小儿麻醉方面的应用受到越来越多人的重视，我们根据该药的药理特性将其用于预防Nuss手术麻醉苏醒期疼痛、躁动的研究，取得了较为满意的效果。

右美托咪啶通过兴奋蓝斑核内的α2A肾上腺素能受体，降低交感活性，抑制去甲肾上腺素释放，产生剂量依赖性的镇静、催眠和抗焦虑作用[6]，其产生镇静作用的主要部位不在脑皮质，镇静效果也不需要激活γ-氨基丁酸系统，因此，右美托咪啶产生一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态，称为合作的镇静状态：患者被有效的镇静，同时又容易被唤醒，唤醒刺激一旦撤除，患者又回到镇静状态[7-9]，在我们的研究中也发现，D组患儿麻醉苏醒期BIS值处于 70～80，当呼唤其姓名时，BIS值即刻达到 95 以上，并可与医生进行语言交流。Nuss手术对胸骨肋骨重新塑型，故而术后会出现较严重的术区疼痛，而右美托咪啶有明显的镇痛作用，与阿片类药物合用具有良好的协同镇痛效应，明显减少后者的用量[10]，减轻后者引起的呼吸抑制等不良反应。Chrysostomou等[11]也认为，右美托咪啶用于心胸外科手术患儿可获得轻中度镇静状态,83%患儿中度疼痛缓解，这与我们的研究结果相似。近年来，前瞻性随机研究也证实了右美托咪啶在婴儿和儿童中镇静的有效性，Tobias等[12]的研究发现，右美托咪啶 0.25 μg·k-·h-1和咪达唑仑 0.22 mg·kg-1·h-1效果相当，并可以显著减少吗啡用量。在我们的研究中也发现，D组患儿术后需要阿片类药物剂量较N组明显减少。Schmidt等[13]将 60 名学龄儿童随机术前应用咪唑安定 0.5 mg·kg-1、可乐定 4 μg·kg-1或右美托咪啶 1 μg·kg-1，观察对小儿术后疼痛和焦虑的影响，结果显示，右美托咪定组的疼痛评分要优于咪唑安定组。我们将右美托咪定应用到Nuss手术中，观察D组与对照组的临床效果发现，右美托咪定可以起到缓解苏醒期疼痛、烦躁的作用。

右美托咪啶作为全麻辅助药，其独特的抗交感活性，可大大降低伤害性刺激的应激反应。本研究结果也显示，右美托咪定可以有效减少血流动力学的波动，Buck等[14]将右美托咪啶用于平均年龄在 5 岁的小儿能有效镇静，且心血管不良反应轻微,Smania等[15]也认为右美托咪啶组能安全有效抑制伤害性刺激所引起的血流动力学改变，减轻应激反应，这与我们研究的结果一致。

综上所述，在小儿Nuss手术麻醉苏醒期应用右美托咪啶可以镇静、镇痛和抗焦虑，明显减少麻醉后疼痛、躁动及血流动力学变化，且不增加不良反应。

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