术前血糖水平对急诊冠状动脉介入治疗后造影剂肾病发生率的影响

杨 清, 张建维, 杨士伟, 聂 斌, 周玉杰

（首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科, 北京市心肺血管病研究所, 教育部心血管重构相关疾病重点实验室, 北京 100029）

含碘造影剂可诱发肾血管收缩，导致肾髓质血流量减少，从而引起造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）的发生。在接受冠状动脉介入治疗（percutaneuos coronary intervention，PCI）的患者中造影剂肾病的发生率为2%～25%，行急诊冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者由于经常存在血流动力学不稳定及缺乏足够的时间行充分的水化治疗，往往CIN的发生率更高[1]。CIN的发生与患者短期及长期不良预后密切相关[1]。急性心肌梗死患者常导致血糖代谢的改变及高血糖的发生，有研究显示术前血糖水平是急性心肌梗死患者CIN发生的强的独立危险因素[2]。此研究将探讨术前血糖水平对行急诊PCI的急性心肌梗死患者CIN的发病率的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选择自2008年10月至2012年5月期间在首都医科大学附属北京安贞医院接受急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象，所有患者均应用低渗非离子造影剂（碘海醇，iohexol）。

纳入标准：（1）缺血性胸痛≥30min，休息或含服硝酸甘油不能缓解；（2）心电图示：ST段在两个或两个以上肢体导联抬高0.1mV或在相邻两个或两个以上胸导联抬高0.2mV，或新出现的完全性左束支传导阻滞的心肌梗死患者。（3）发病时间≤12h；伴发心源性休克发生在18h内。

排除标准：（1）慢性肾功能不全需要腹膜或血液透析的患者；（2）冠状动脉造影后不适合介入治疗或需行急诊冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）的患者；(3) 超过造影剂限制量。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 记录患者年龄、性别、血压、造影剂剂量、再灌注时间、血糖、各项生化指标及病史情况等。

1.2.2 水化治疗 所有患者急诊PCI后均住院治疗。应用0.9%的氯化钠以1ml/（kg·h）的速度进行水化治疗12h；伴有左心功能不全[左室射血分数（left ventricular eject fraction，LEFT）＜40%]或有明显心功能不全症状的患者以0.5ml/（kg·h）的速度进行水化治疗12h。

1.2.3 术前、术中、术后用药情况 根据国际指南的要求，术前给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg顿服，术中均应用的是普通肝素，根据临床状况应用GPⅡb/Ⅲa（盐酸替罗非班）、主动脉内球囊反搏等，术后应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药物、抗血小板药物、他汀类药物等治疗。

1.2.4 血糖 根据入院即刻血糖水平，采用四分位法，观察各组血糖水平的CNI发生情况。

1.2.5 住院期间主要不良事件情况 记录包括各种原因的死亡、心源性死亡、顽固性心绞痛、恶性心律失常等情况。并观察CIN对住院天数的影响。

1.2.6 CIN情况 使用造影剂之后3d内，血清肌酐浓度与基线相比升高25%，或绝对值升高44.2µmol/L（0.5mg/dl）以上[3]。

1.2.7 大剂量造影剂 其定义为超过造影剂限制量，造影剂限制量（Vmax）计算公式为：Vmax（ml）＝W×5/血肌酐（mg/dl），W为体质量（kg），W×5不超过300。

1.3 统计学处理

所有统计处理均采用SPSS 11.5软件完成。计量资料用均数±标准差表示，计数资料采用率或构成比表示。组间因素比较采用独立样本t检验，计量资料前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。根据入院血糖水平，采取四分位法，监测每组血糖水平的CIN发生情况，Logistic多因素回归分析影响CIN发生的临床和实验室检查因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 入选病例及术后CIN发生情况

共入选了符合标准的745例急性ST段抬高型心肌梗死患者，其中男性530例，女性215例；PCI术后发生CIN的患者共约156例，CIN的发病率为20.9 %。

2.2 CIN组和非CIN组基线临床特点比较

表1结果表明，两组患者在性别、吸烟、入院白细胞水平、高血压、血脂异常、既往CABG史、既往心肌梗死病史、梗死相关血管及造影剂用量等方面差异无统计学意义；而在年龄、糖尿病、高敏C反应蛋白（high sensitive C reactive protein，hs-CRP）、血糖、LVEF、再灌注时间方面，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者住院期间不良心血管事件及住院时间比较

表2结果表明，CIN组增加患者全因死亡率、心源性死亡率、恶性心律失常发生率（P＜0.05），而在顽固性心绞痛发生方面差异无统计学意义（P＝0.420）。住院天数相比，CIN组住院时间明显增加（P＜0.01）。

2.4 多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析（表3）显示，血糖水平、hs-CRP、LVEF是CIN发生的独立危险因素。

2.5 根据血糖水平，采取四分法评价各组血糖水平的CIN发生率情况

所有患者血糖水平分为四组（＜6.5，6.5～8.5，8.5～11.7，＞11.7mmol/L），详见图1，CIN的发生率分别为8.3% ，16.4%，25.1% ，33.7%，各组之间CIN的发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）；糖尿病患者的血糖水平分为四组（＜8.4，8.4～11.8，11.8～15.6，＞15.6mmol/L），详见图2，CIN的发生率分别为9.1%，19.5%，32.6%，44.7%，高血糖组CIN的发生率更高（P＜0.05）；非糖尿病患者的血糖水平分为四组（＜6.4，6.4～7.7，7.7～10.1，＞10.1mmol/L），详见图3，CIN的发生率分别为7.4%，12.7%，22.5%，34.6%，高血糖组CIN的发生率更高（P＜0.05）。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Clinical Characteristics between two groups of patinets

表2 两组患者住院期间不良心血管事件及住院天数比较Table 2 Comparison of adverse cardiovascular in-hospital events and hospital days between two groups of patiens

表3 多变量分析CIN发生的独立危险因素Table 3 Multivariate analysis for independent risk factors of CIN

图1 所有患者CIN的发生率情况Figure 1 Incidence of CIN of study patients with different blood glucose levels

图2 糖尿病患者CIN的发生率情况Figure 2 Incidence of CIN of diabetic patients with different blood glucose levels

图3 非糖尿病患者CIN的发生率情况Figure 3 Incidence of CIN of non-diabetic patients with different blood glucose levels

3 讨 论

我们的研究显示CIN是急性心肌梗死患者行急诊PCI后常见并发症，即使造影剂的用量没有超过造影剂限制量，CIN的发生率仍然达到20.9%。CIN不仅增加患者全因死亡率、心源性死亡率、恶性心律失常发生率，而且增加了患者的住院天数，需引起临床广泛的重视。和Naruse等[4]研究一致，本研究发现术前的血糖水平是CIN发生的独立危险因素，而且无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者，术前的高血糖均增加CIN的发生率。这项研究结果提示有重要的临床价值，可以帮助我们筛查术前CIN的高危人群，并给予积极的预防性治疗，从而降低CIN发生的风险。充分的扩溶是预防CIN发生的有效策略。然而，在急诊状况下，充分的扩溶是不可能实现的，而在本研究中虽然术后均给予12h的水化治疗，但CIN的发生率仍较高（达到20.9%），提示术后水化治疗对预防CIN的发生疗效不确切。造影剂的用量是CIN发生的危险因素，本研究发现在造影剂限制量以下，CIN组和非CIN组在造影剂用量方面没有差异，因此，考虑高血糖、左心功能降低、hs-CRP、再灌注时间等可能促进CIN的发生。急性高血糖在造影剂肾病的发病过程中可能起了关键的作用，目前机制尚不明确，可能的机制为线粒体功能不全[5]，增高的血糖水平和内皮功能不全有关，增加促栓因子的活动[6]，血管炎症标志物[7]；活性氧的产生[8]有关。大量研究均发现，糖尿病患者无论术前血糖水平如何，均有较高的CIN的发生率。然而最近Marenzi等研究发现类似的结果没在接受急诊PCI的STEMI患者出现[9]，不一致的结果原因不明确。高血糖是增加急性心肌梗死患者并发症和疾病严重程度的标志，还是CIN的直接调节因子目前尚无定论。急性冠脉综合征患者高血糖的根本机制尚不明确，高血糖通常认为是氧化应激的反应。Liu[10]等研究显示hs-CRP是急性心肌梗死患者PCI后CIN发生的独立危险因素，本研究也发现hs-CRP是CIN发生的独立危险因素，Xinwei等[11]发现PCI术前给予大剂量的辛伐他汀（80mg）降低CIN的发生。同样，最近Quintavalle[12]等研究也发现术前给予高负荷量的阿托伐他汀可降低CIN的发生，益处缘于降低了hs-CRP。异常的血流动力学改变与CIN发生密切相关的，异常的血流动力学改变能导致肾血流量的降低，增加交感神经的活动，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而导致肾髓质缺氧。心力衰竭（LVEF＜40%）是血流动力学不稳定的另一个重要指标，因此，心力衰竭患者CIN发生率高，是CIN发生的独立危险因素。水化治疗是目前有效地预防CIN的方法，由于急诊PCI缺乏有效的水化时间，目前尚未发现任何有效的药物能够明显降低急诊PCI后CIN的发生。

CIN可增加急性心肌梗死患者住院期间全因死亡率及心源性死亡率，可能部分逆转了急诊PCI改善生存率的益处[13]。这些研究结果提示术前hs-CRP及高血糖，是CIN发生独立的危险因素，为防治CIN的发生，提供了新的干预靶点。 此外，对于急性高血糖的患者是否通过强化胰岛素治疗能够降低CIN的风险，需要在将来的研究中进一步评估及证实。

总之CIN的发病机制尚不明确，术前的血糖水平和PCI的急性心肌梗死患者CIN的发生密切相关，是CIN独立的危险因素，增加急性心肌梗死患者死亡率及住院天数，需引起临床广泛的关注。

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