走进城镇家庭医疗与护理2年来的体会

何仲林

【摘 要】目的：观察心脑血管疾病、糖尿病、慢性胆囊炎、肿瘤等慢性病人，经医院住院治疗出院回家后，继续跟踪医疗、护理与转归。方法：医院组织一支由医、护、技组成的医疗队伍，对在各医院住院治疗出院回家的256例心脑血管等慢性病人随机分成2组，A组继续跟踪医疗、护理、健康教育，建立信息档案，上门服务作为观察组。B组采用传统方法，非上门服务作为对照组。结果：A组病人症状改善、生活质量提高、规律服药均明显高于B组，而再住院率、死亡率明显低于B组（P<0.05）。结论：下基层上门服务，有利于慢性疾病的管理，有利于慢性病人的康复与生活质量的提高。

【关键词】心脑血管疾病；糖尿病；慢性胆囊炎；肿瘤；跟踪医疗与护理

随着新的医改政策施行以后，基层医院工作的重点已由原来的病人单一主动来医院就诊转为医务人员主动走进家庭服务。2年来，我院专门派出一支由医、护、技组成的医疗队伍，走进家庭上门服务，为病人解决了许多难题，也使我深有体会。通过对128例心脑血管等慢性病人上门医疗与护理，与对照组比较，发现上门服务组病人生活质量、症状控制明显高于非上门服务组，而再住院率、病死率却明显低于非上门服务组。

1 资料与方法

1.1 一般资料：从2011年3月—2013年5月，我院对酿溪镇城区的256例心脑血管病、糖尿病、慢性胆囊炎、肿瘤等慢性疾病经各医院住院治疗，出院回家后随机分成A、B两组，A组继续上门为其医疗与护理，作为观察组， B组由其自行常规医疗作为对照组。A、B两组病人的年龄、病种、病情轻重程度基本相同。

1.2 方法：抽调有丰富临床经验的医生、护士1—2名，心电图医生1名，检验医生1名，B超医生1名，携带一定的药品、器械，并保持与医院联动，每天循环式的到城区A组病者家庭服务，建立病人信息档案，为病人常规体格检查及心电图、血糖、血脂、血尿常规检查，了解病人的病情，如血压、心率、心功能及服药治疗情况，思想动态，充分评估病情，对病人做出行之有效的治疗与护理，同时对病人进行健康教育，指导和督促病人用药，合理饮食、规律生活，根据病情及时督导病人到医院复诊或住院治疗。B组由其自行常规医疗与护理。

1.3 观察标准：病人症状与体征，生活质量，规律用药，褥疮的发生率，再次住院率，病死率。

1.4 统计学处理：所有数据以均数±标准差表示，P值由t检验进行组间比较，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 A、B两组年龄、性别、病种、病情轻重程度比较无明显差别，P>0.05（见表1）

2.2 A组病人症状改善、生活质量提高25例，病情稳定31例，坚持规律服药治疗110例，褥疮发生1例，再住院治疗38人次，死亡9例。B组病人症状改善、生活质量提高14例，病情稳定22例，坚持规律服药治疗68例，均低于A组，而褥疮发生3例，再住院49人次，死亡13例，高于A组，二组比较有显著差异，P<0.05。见（表2）

3 讨论

随着社会人口的老龄化，各种慢性疾病发病率显著增加，我们选择增加明显的心脑血管疾病、糖尿病、慢性胆囊炎、肿瘤等作为观察对象，发现这类病人更值得医务人员干预，预后明显不同。因为这些慢性疾病几乎全部需要長期、规律服药维持治疗，同时要规律生活，注意饮食，适当锻炼，病情变化及时到医院就诊。然而有许多病人从医院治疗出院后，按医嘱服药治疗一段时间后就自行停药。表现有多种形式，有些病人症状缓解了，如血压已控制正常（或达标）就停药，高了又再服几天；有些病人从医院出院带药服完了就停药；有些病人认为长期服药麻烦而停药；有些病人由于经济原因而停药。另有一些病人听信广告或听别人说哪种药物治疗有效，自己就到药店购买该药，按药品说明服药。生活规律、饮食方面也表现多样化，一些病人认为自己有病，生活悲观失望，心情抑郁，长期卧床，不愿接受正规医疗。糖尿病病人不控制饮食，心血管病人不控制烟酒。一部分病人虽然在医院住院治疗了一、二次，但对自己的病情并不知晓，怎么规律生活，规范治疗，有哪些注意事项，从没有定期去医院检查的概念，询问他们回答是有明显不舒服了就去医院看病。有些高血压脑血管意外病人，长期瘫痪在床，亲人的护理也难以达到要求，调查中发现B组3例褥疮病人全是脑血管意外病人，由于时间长，亲人仅给其饮食，而翻身、抹洗、服药、护理等达不到要求。

从我国的高血压病的调查发现“三低三高”〔1-2〕可以推测人们对冠心病、糖尿病的相关知识了解也很少。由于人们的知识水平不同，对自己的疾病关注不一样，因而表现出不同的结果。住院期间虽然我们医务人员反复详细交代了病情，但还是有一些病人不理解，或者当时理解，过一段时间就淡忘了。高血压、冠心病、糖尿病规范治疗与否预后明显不同〔3〕，如何提高人们对自己疾病的认识，需要各级医务人员广泛宣传，耐心教育。因此，社区医疗显得尤为重要〔1，4〕，需要我们有一支有细心、有耐心、有一定临床经验的医务人员队伍，去走门串户，帮助这些慢性疾病病人，指导他们规律生活，规范治疗，合理用药，正确面对疾病，帮助他们康复和延长寿命，提高生活质量。

从两组比较发现，A组病死率、再住院人次，褥疮发生人数都明显低于B组，P<0.05。

社区医疗模式的转变，不仅是一项政治任务，更是一项有利于慢性疾病的管理与规范治疗措施，有利于慢性病人的康复与生活质量的提高。

参考文献：

[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-609.

[2] 吴海英.高血压的规范治疗.中国全科医学，2009，12（10A）：1754-1755

[3] 戴闺柱.B受体阻滞剂治疗心力衰竭：选择性B1受体阻滞剂或全受体阻滞. 中华心血管病杂志，2001，29（11）：696-697

[4] 李锦，王引利，余秀琼，等。三级甲等医院指导下慢性心力衰竭患者的社区管理研究。中华心血管病杂志，2012，40（11）：939-944.