民营医院纳入医保定点的道德风险研究与监管制度设计

桂弘诣

摘 要：运用委托代理理论，首先研究了民营医院纳入医保定点的道德风险的产生机制，从违规的机会成本、医保支付的效用函数、风险偏好以及微观因素四个方面论证了民营医院纳入医保定点的特殊风险。在此基础上，提出按单元预付制与质量监督相结合的道德风险规避策略，并从预付制的合理医疗费用近视差额、单元识别成本、单元计量成本以及自选择成本四个维度探讨了预付制的优化设计问题。最后结合民营医疗行业的发展特点，提出针对民营医院的特殊规避策略。

关键詞：民营医院；社会医疗保险；道德风险；委托代理理论；监管制度

中图分类号：F840.613 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）08-0152-02

社会医疗保险是民营医院的生命线。客观和理性地认识民营医院纳入医保定点的道德风险，合理和有效地进行控制和防范已然成为进一步推动医疗行业民间资本待遇均等化的咽喉所在。

一、民营医院作为社会医疗保险供方的特殊风险

在医保机构与医疗机构间委托代理模型中，医疗机构选择实际医疗费用的条件为

（一）医保违规的机会成本因素对民营医院道德风险的影响

（二）医保支付的效用函数不同对民营医院道德风险的影响

（三）风险偏好对民营医院道德风险的影响

民营医院往往比公立医院更偏好风险。其一，敢于冒险和挑战是民营企业家共同的特质之一；其二，在我国的民营企业文化中，法制意识不强，机会主义盛行。所以民营医院的Uhv偏小。其影响机制与机会成本因素相同。

（四）微观因素对民营医院道德风险的影响

由于民营医院职工的自律能力低于公立医院，因此客观上道德风险更容易在民营医院发生。另一方面，即便管理层遵纪守法，但由于民营医院内部控制制度的缺陷，也可能在微观层面产生道德风险。

二、社会医疗保险中民营医院道德风险的规避策略

（一）社会医疗保险供方道德风险的一般性规避策略

1.采用预付制与质量监督相结合的激励机制的基本理由。委托代理理论指出，唯有通过预付制，使委托权和风险完全由处于信息劣势的医保机构转移到产出具有不确定性且难以监督的医疗机构一方，才可能控制诱导需求。相比之下，控制减少医疗服务量的道德风险，除了采用后付制之外，质量监督也是有效可行的手段。综上所述，医保机构应采用预付制结合医疗服务质量监督的激励模式。

2.社会医疗保险预付制的优化设计。（1）社会医疗保险预付制的两个基本问题。从各地医疗社会医疗保险改革的实践来看，实行预付制还必须解决好两个方面的问题。其一是计费单元识别的准确性和计数上的刚性。比如，以病种作为计费单元时，往往会出现“诊断升级”的现象；又比如，以服务项目作为计费单元时，会出现“串换药品和服务项目的名称”。这些都属于计费单位识别的准确性问题。在医保领域频发的另一大类违规行为，如“挂床住院”、“虚记费用”、“分解住院”、“挂空号”等违规行为则属于计费单元计数的刚性问题。其二是医疗机构的自选择问题。即医疗机构推诿合理医疗费用高于医保支付值的而争抢合理医疗费用低于医保支付值的患者。（2）社会医疗保险预付制的成本研究。预付制优化设计的实质就是最小化由合理医疗费用近视差额、单元计量成本、单元识别成本和自选择成本四项构成的预付制总成本。其中，合理医疗费用近视差额指估计的合理医疗费用总额超过实际医疗费用总额的部分；后三项均由违规行为的效率损失和监管成本两部分构成。

从一般情况来看，合理医疗费用近视差额和自选择成本随着计费单元精细程度的提高而降低，而单元计量成本和单元识别成本则随着计费单元精细程度的提高而增加。当计费单元的选择使得预付制的总成本最低时，即达到最优的预付制设计。如图2所示。最优的预付制设计依地区的实际情况不同而不同。

（二）社会医疗保险中民营医院道德风险的特殊规避策略

1.整顿市场秩序，调整民营医疗产业结构。在严查虚假宣传等扰乱市场行为的同时，鼓励民营医院兼并重组，重点扶持一批讲信誉、上规模、立足于长远发展的优良民营医疗机构。

2.放宽准入条件与严格管理相结合。

3.增加对民营医疗机构的扶持力度。

4.支持民营医院建立科学的内部控制制度。对建立科学的治理结构并实现管理信息化的民营医院给予资金和政策上的优惠条件。

5.签订部分合同，鼓励特色发展。对于专科特色医院，签订部分医保合同，采取某一单病种固定预付的方式将其纳入医保系统。

参考文献：

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[责任编辑 仲 琪]