集束化管理对预防泛耐鲍曼不动杆菌暴发的探讨研究

邓雪映

【摘 要】目的：探讨预防综合ICU内下呼吸道感染泛耐鲍曼不动杆菌暴发的有效防护措施.方法：对我院综合ICU2013年1月共6例下呼吸感染泛耐鲍曼不动杆菌病例采用集束化管理 结果：1周后复查深部气道分泌物培养无显示有鲍曼不动杆菌菌株的1例，3例病人在3-4周后陆续无鲍曼不动杆菌感染微生物学报告.2例停留气管切开导管非机械患者仍反复出现痰培养有泛耐鲍曼不动杆菌。结论：对泛耐鲍曼不动杆菌感染病人采取标准化集束管理，可有效降低鲍曼不动杆菌感染率，并能防止暴发。

【关键词】集束化管理；泛耐；鲍曼不动杆菌；暴发

鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌世界流行[1]。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。广泛耐药不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB），是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和（或）多粘菌素）敏感的菌株[2]。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等[3]，危重病人感染后非常容易对多种抗生素耐药，使病人的治疗时间延长，大大增加医疗费用。现收集我院综合ICU2013年1月份泛耐鲍曼感染案例，并及时采用集束化管理，有效降低感染率并防止科内暴发取得了比较明显的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：对我院ICU 2013年1月在住停留人工气道患者共23例病人抽取深部气道分泌物行痰培养标本，3例气管切开导管停机械通气时间>3个月，其余病人均予气管插管机械通气。留取痰标本遵循无菌原则。病人危重程度：APACHE评分﹥30分。

1.2 方法：

1.2.1收集深部气道分泌物标本共92份，检验报告2次或两次以上均培养出泛耐鲍曼不动杆菌，X-ray显示肺部感染并有肺部感染临床症状和体征的才会被选入本次研究。

1.2.2对该类患者采取规范集束化管理

1.2.2.1加强人员的感控知识培训 对本科室所有医护人员、保洁员均设立特殊感染工作指引、鲍曼不动杆菌相关知识、手卫生、接触隔离标准预防操作要点、床单位的消毒等培训课，并对相关感控知识定期进行考核；对会诊医生、入室检查人员均由感控护士进行床边消毒隔离指引宣教，每天设立感控护士班负责质控。

1.2.2.1加强病人管理 集中安置，严格执行床边接触隔离制度。对痰培养阳性患者集中安置，设立严格的床旁接触隔离制度，包括设立标志明清的隔离区，手电筒、瞳孔笔、听诊器、体温计等用物专床专用，禁止跨床使用。用0.5%洗必泰液稀释后擦浴qd，加强肠内营养及肠外营养支持，增强抵抗力。

1.2.2.2尤需加强侵入性操作的无菌管理 吸痰严格遵循无菌原则，纤支镜清洗消毒由经培训后的高年资护士负责，对鲍曼病人设立专用的纤支镜，纤支镜检查后2%戊二醛消毒灭菌至少30分钟。

1.2.2.3 严格规范使用抗生素 根据《抗生素使用指南》正确使用抗生素，严格按照痰培养药敏实验使用抗生素。

1.2.2.4加强呼吸机标准化管理 设立每机一个使用登记本，内含本机使用病人姓名、换管时间、消毒时间、维护时间、执行者签名等资料，方便追踪管理；加强无菌管理；每周更换呼吸机管路，如有污染及时更换， 呼吸机滤网每周清洗1次，及时倾倒冷凝液；每个转出或出院患者的呼吸机均由经培训的感控护士负责终末消毒，机体、线路等予1000ppm含氯消毒液巾擦拭，传感器及呼出阀均送气体消毒。换管及传感器后需开机接模拟肺空机吹气24-48h，再次更换传感器及管路才可使用。

1.2.2.5床单元消毒 床单元所有、仪器用物、功能柱及床栏等均由经培训的保洁员负责用1000ppm含氯消毒液毛巾（每床6巾，专床专用）擦拭消毒每天3次，一床一桌一抹布。终末消毒时床垫、气垫床、床、各仪器、用物等均需用含氯消毒液毛巾擦拭消毒，予臭氧消毒+紫外线消毒整个床单位。对鲍曼感染病床单位使用上述消毒程序至少2次后才可接受新病人。

2 结果：

2.1 送检痰标本共92份，鲍曼杆菌株12株；经干预后1周菌株培养阴性例数1例；3-4周菌群培养消失3例，2例气管切开非机械通气仍反复出现阳性结果。

3 讨论

3.1 鲍曼不动杆菌的流行病学特点 刘海霞研究表明昏迷、气管切开、机械通气、长时间住院、低白蛋白血症、抗酸剂的使用、有基础疾病伴免疫功能低下者成为该菌的主要感染对象[ 4， 5]。

3.2 集束化管理可有效降低鲍曼不动杆菌的感染和防止爆发，主要依据包括：

3.2.1医务人员对感控指引依从性的高低决定了科室感控工作的成败。鲍曼不动杆菌普遍存在于医院环境中，江云兰等[6]及李丹的研究[7]都表明，医疗设备、吊栏、床头柜、医师手、治疗室台面、计算机键盘等均分离出鲍氏不动杆菌。医院环境中随处可见的鲍曼不动杆菌有可能引起医院感染的暴发或是其暴发的传播途径。加强环境及医疗器械设备的消毒能有效切断传播途径。

3.2.2对呼吸机进行规范化管理能有效降低机人感染的几率，何发明等研究报道[8]及国外文献[9]均表明呼吸机都可成为鲍曼不动杆菌的传播媒介。加强呼吸机使用后规范消毒管理能切断机人传播的途径。

3.2.3 正确合理使用抗生素。有研究发现，感染前抗菌药物使用种类越多越容易发生医院感染。多种抗菌药物的使用增加了感染的机会，还可导致耐药菌株的增加、菌群的失调甚至出现二重感染。所以加强合理使用抗菌药物，主要是对三线抗菌药物的管理，特别对于碳青霉烯类和三代头孢霉素抗菌药物的监管，感染选用抗菌药物时强调降阶梯治疗，对预防鲍曼不动杆菌暴发起着决定性的意义。

3.2.4改善个体基础情况 有研究提示长期卧床病人鲍曼不动杆菌感染的发生率是非长期卧床者的2倍。加强患者的营养支持，积极维持体内的环境的平衡，在病情允许的情况下尽量避免大剂量使用激素，适当使用维生素辅助改善机体基础情况。

参考文献：

[1] Peleg AY，Seifert H，Paterson DL.Acinetobacter baumannii：emergence of a successful pathogen.Clin Microbiol Rev，2008，21：538-582.

[2] Paterson DL，Doi Y.A step closer to extreme drug resistance（XDR）in gram-negative bacilli.Clin Infect Dis，2007，45：1179-1181.

[3]Munoz-Price LS，Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med，2008，358：1271-1281.

[4] 陈敏， 张再伟， 尹维佳， 等. 医院下呼吸道不动杆菌感染的危险因素及耐药性[ J].中国抗感染化疗杂志，2001，1（3）：169.

[5] 金艳，张春和，郭爱兰，等.212株不动杆菌的临床分布及耐药性分析[J].中国卫生检验杂志，2009，19（6）：1349-1352.

[6] 江云兰，高念霞等. ICU泛耐药鲍氏不动杆菌肺部感染暴发原因及控制[J].中华医院感染学杂志，2012，22（21）：4724-4726.

[7] 李丹，吴安华等.重症监护室患者与环境分离的多重耐药不动杆菌属细胞同源性研究[J].中华感染控制杂志，2008，（5）：306-309.

[8] 何发明，范晶等.ICU中痰标本来源的鲍曼不动杆菌的临床意义分析[J].中国抗生素杂志，2012，37（5）：357-361.

[9] CetinES，DurmazR，Tetik T，etal.Epidemiologic characterization of nosocomial Acinetobacter baumannii infections in a Turkish university hospital by pulsed-field gel electrophoresis[J].Am J Infect Control，2009，37（1）：56-64.