肾小球滤过率评估方程的比较及公式模块的研究进展

孙婷婷　吴锡信

【关键词】肾小球滤过率；评估方程；公式模块

肾小球滤过率（GFR）是指单位时间内两肾生成的超滤液量。掌握准确的肾小球滤过率对于正确评估慢性肾脏疾病的分期、了解残余肾功能、预测肾功能进展速度及判断肾脏替代治疗时机等方面有重要意义。本文通过学习大量文献资料，比较单独应用Scr、SCysC和联合应用Scr、SCysC的GFR经验公式的优缺点，旨在为临床寻找适用性最好的公式，展望估算肾小球滤过率公式模块的巨大应用前景。

1 基于Scr的方程：

K/DOQI推荐成人肾小球滤过率评估方程是CG方程、MDRD公式、简化MDRD方程[1]。CG[2]方程是Cockcroft DW在1976年通过正常249例成年人GFR推导得出，公式中包含了性别、年龄、体重相关变量，以其简单特性被广泛使用。梁波曾在2001年对CG公式进行改进，结果证实改良后的CG方程在评估南方汉族慢性肾脏病人群的GFR中优于原公式[3]，但是否广泛适用于国人还需进一步大样本验证。

MDRD公式是1999年美国国立卫生院基于1628例白种人和黑种人CKD患者为研究对象，以碘他拉酸钠肾脏清除率（Tc-DTPA）为参考标准，通过在肾脏病膳食改良试验中总结出的。现使用的是2000年简化的MDRD方程，仅包含SCr、年龄、性别和种族4个变量，国内有报道指出应用白人的计算方程会低估我国国民GFR水平[4]。马迎春等[5]发现在CKD 1、2期，MDRD方程、简化MDRD方程和CG方程均过低估计GFR，而在CKD 4、5期，上述方程过高估计GFR，因此在中国人群的适用性需要进一步评估。

国内许多单位始终在探索最适合国人的GFR评估方程，中山医院GFR[6]是在简化MDRD方程基础上添加了中国人种族系数即1.33，有学者通过对比研究发现中山医院GFR估算公式较简化MDRD方程提高eGFR约1.233倍，使CKD的患病率从0.53%下降到0.17%[7]。有报道称，改良后的MDRD方程准确度、准确性明显提升[8]。可见改良后的MDRD方程更适用中国人肾功能评估。

流行病学协作公式（CKD-EPI）是2009年美国慢性肾脏病流行病学合作组织将非CKD群纳入其中，基于美国人开发的公式。

国内最早出现的是吴锡信创建的WCP公式，以TC-GFR为参考标准，笔者研究发现在不论在肾功能正常组还是异常组，WCP公式测算的GFR与TC-GFR最接近，可以准确评估GFR[9] 。

2012吴锡信在原有WCP公式基础上创建了新的方程CrAC—eGFR[10]。笔者研究显示此公式加入年龄、性别等因素后更为精确，可代替计算TC-GFR。

各种Scr评估方程准确度参差不齐，主要原因有以下几点：1、CCr法需要连续收集 24小时的尿液，且容易收到尿量、留取误差、放置时间等多种因素影响，不利于临床推广。2、Scr易受到种族、肌肉容积、饮食、运动等因素影响不能准确地评估肾功能，而且 GFR 下降 50%时Scr仍可在正常范围之内，不能作为早期肾功能损害的评价指标。3、各种公式参考研究对象不同，检测方法不同，造成Scr的参考值范围不同，公式的评估准确性会造成影响。

2 基于SCysC的方程：

SCysC又称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，血液中的浓度完全取决于GFR，几乎不受性别、年龄、炎症、体重、营养、感染等因素的影响，是反映反应肾小球滤过率良好的标志物。众多研究表明，SCysC较SCr在诊断轻-中度慢性肾功能不全的患者灵敏度高，结果更可靠，尤其适用于老年人、儿童、肌肉量少者患者GFR的评估，并且广泛应用于内分泌系统、心血管系统、肾移植、肿瘤等领域。鉴于肌酐评估公式的局限性，近几年来研究者开发了大量基于SCysC的方程。

Grubb[11]等选择了536例CKD患者（年龄3个月—93岁）建立了SCysC方程，公式中添加了性别、身高、体重等容易产生误差的因素，研究结果发现包括儿童和成人在内的80%估算值均在实测值±30%以内，该估算公式比MDRD公式稍精确。

吴锡信[12]在2012年创建了新的SCysC评估公式即SCysCAC，可准确反映GFR，值得临床推广使用。

公式估算的GFR准确度相差甚远，可能是由于研究对象，参考标准、检测方法有关。（1）大多研究表明由于种族、疾病分布和年龄构成差异，中国CKD病人应用国外建立的SCysC方程计算出的GFR的准确性和一致性明显不足，与实际GFR偏差较大。（2）目前缺少标准化的SCysC检测标准，现在常用的方法是PENIA和PETIA，两者检测的结果是存在差异的。（3）还有文献报告显示SCysC浓度受非肾脏滤过的影响，例如肿瘤、甲状腺疾病、皮质类固醇药物的应用会影响SCysC浓度，并且与身高、体质量、吸烟也有相关性。（4）国外有研究发现在GFR<15mL（min.1.73m2）的患者中， SCysC在肾功能后期都不能精确地反映GFR， SCysC虽然在在评估早期肾功能损害优于肌酐，但随着肾小球滤过率的下降，评估的准确度会明显降低。这与大多数研究结果是一致的。

3 基于Scr和SCysC的方程。

Stevens LA，C[13]研究称联合ScysC和Scr两个指标建立的GFR估算方程优于单个指标建立的GFR估算方程。这与大部分研究结果是一致的[14]。

2008年美国慢性肾脏病流行病学合作组织开发了基于cysC和Scr的方程。赖德源[15]研究发现引入了性别、年龄、种族、肌酐等参数后，评估的准确性、精确度明显提高，适用于中国人GFR的评估，但也有研究者表明联合方程对于中国人GFR评估仍不理想[16]，是否适用于我国CKD人群的评估还需要更大样本及多方面的研究。

Ma YC[17]在2004年6月至2005年月期间，在我国经9家医院进行的多中心临床研究得到的。该研究包含了 573 例病例。推算出了 GFR 经验公式，在CKD各期均适合于中国人GFR的评估。

然而，上述计算公式在我国人群的应用尚需更广泛的检验和检测，在不同发展阶段的CKD患者如何选择最合适的肾功能评估公式仍需要进行进一步探讨。

公式估算虽有不足，但如果掌握好适应人群，注意监测方法的差异，还是很有潜力的。但是在实践中只凭一条或几条公式估算难以得到精确的GFR，而且部分公式计算复杂，费时费力，数字化模块已广泛应用到科研当中，因此创建公式模块势在必行。

2012年吴锡信创建了用唾液标本检测肾小球滤过率公式的计算机模块，通过检测唾液BUN、Scr、SCysC等值，带入公式计算，方便、快捷、客观、准确、实用性强[18]。

小结：评估公式法由于简便、经济、易操作等优势广泛应用于GFR的初步评估，经过研究发现基于外国人创建的GFR方程不适用于国人GFR的评估，应用于国人时建议使用改良的MDRD公式；在CKD早期，选择基于SCysC方程有更高敏感性；基于Scr和SCysC方程评估的GFR更精确。GFR公式估算模块可联合多种方程进行评判，操作简单，只需输入相关指标，不仅较手工计算简单、快捷，而且更有助于得到精确的GFR，估算GFR公式模块具有巨大应用前景。

参考文献：

[1] 陈瀚珠，林果为.实用内科学.13版.北京：人民卫生出版社：2198.

[2] Cockcroft DW， Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum createnine. Nephron. 1976，16：31-41.

[3] 梁波，麦慈光，黄效维等.探讨并改进Cockcroft公式的有效性研究[J].中华肾脏病杂志，2001，17（3）：195一196.

[4] 周玉红，左力，王梅等.MDRD方程预测肾小球滤过率的临床应用评价中华肾脏病杂志.2004，20，30-34。

[5] 马迎春，王梅，左力等.肾小球滤过率评估方程在慢性肾脏病不同分期中的适用性[J].中华内科杂志， 2005，44（4）：285-289.

[6] 赵新菊，陈江华，罗琼，等.肾小球滤过率测量值分布对估计公式中种族系数的影响[J].中华肾脏病杂志，2009，25（12）：890—895.

[7] 汪秀英，黄蕾蕾，宋慧等.4个肾小球滤过率估计公式的人群实证研究。徐州医学院学报2011，31（9）：590-593.

[8] 全国eGFR课题协作组.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006，22（10）：589—595.

[9] 吴锡信，陈江林，彭 健.计算法与应用99mTC-GFR清除率测定肾小球滤过率的临床对比研究.中国基层医药.2002，9（6）；484-485.

[10] 吴锡信.以血清肌酐为变量估算肾小球滤过率新公式的创建.中国医师杂志.2012，14（7）；889-892.

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[13] Levey AS， Bosch JP， Levis JB， et al.A more accurate method to estimate glorular filtration rate from serum creatinine： a new predicti-one quation.AnnIntern Med ，1999，130：461-470.

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[15] 赖德源，方颖璇，任明等.半胱氨酸蛋白酶抑制剂C联合肌酐评估慢性肾脏病肾小球滤过率的准确性.中国生物医学工程志.2011，1（1）：（1）：29-33.

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[18] 邱艳娥. 用唾液标本检测肾小球滤过率公式与计算机模块的创建及临床应用研究 [D].广州：广东省第二人民医院， 2012.