92例老年阑尾炎诊疗体会

李晓波　张大明

【摘要】目的：探讨老年阑尾炎的临床诊疗体会。方法：回顾性分析2003年1月～2013年1月期间我科收治的92例年龄在61～95岁老年阑尾炎患者病历资料。结果：92例患者，均行手术治疗，其中3例手术病人死亡，死亡病人年龄均大于85岁，就诊时病程均已超过3天，并均合并其他内科基础疾病。结论：老年阑尾炎早期症状体征不明显，高龄、延误就诊及合并基础疾病是其重要的危险因素，必须早期诊断，早期手术。

【关键词】老年阑尾炎；临床诊疗；回顾性分析

【中图分类号】R574.61【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-10-03

急性阑尾炎（acute appendicitis）是外科常见病，最多见的急腹症之一，由Fitz最早在1886年进行了系统报道，并指出阑尾切除术是本病的合理治疗。随着我国人口老龄化的进展，老年阑尾炎发病率呈上升趋势，由于老年人的机体功能低下，且症状、体征不典型，早期诊断困难，术后并发症，病情多危重，病死率较高，因此医务人员应对其高度重视，提高临床诊疗水平，以免造成不必要的误诊、漏诊。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2003年1月～2013年1月期间我科住院治疗，且术后经病理明确诊断为阑尾炎的老年患者92例。其中男40例，女52例，年龄均大于60岁，平均年龄73.1±7.1岁。行保守治疗，未经病理确诊的患者被排除在外。

1.2 观察指标

1.2.1 阑尾炎类型

根据术后病理诊断结果将该组患者阑尾炎类型分类并统计。

1.2.2 主要症状体征及血白细胞和C反应蛋白检查

观察记录该组患者术前症状（腹痛、恶心、呕吐、发热、腹泻等），术前体征（腋温>37.2℃，右下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张等）及实验室检查术前白细胞增多（>10.0×109/L），C反应蛋白升高（>10mg/L）各个组的人数。

1.2.3年龄与术后并发症的关系

将该组患者按年龄以5岁为一组，一共分为5个亚组。

1.2.4病程长短与术后并发症的关系

将该组患者按就诊时病程长短分为<12h组，12～24h组，24～48h组，48～72h组，>72h组。

1.2.5合并其他基础疾病与术后并发症的关系

将该组患者按就诊时合并其他基础疾病的数量分为3个组，分别是合并1种基础疾病组，合并2种基础疾病组，合并基础疾病≥3种组。

1.3统计分析

采用SPSS18.0软件进行分析，数据以±s表示，数据显著性检验用独立样本t检验，P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1阑尾炎类型分析

患者术后根据病理诊断，阑尾炎可分为单层性、化脓性、坏疽性及阑尾炎伴穿孔，见表1。随着年龄的增长，单纯性阑尾炎的发病率逐渐降低，而更为严重的其他三型发病率呈增长趋势。

2.2主要症状体征及血WBC检查

本组患者中，腹痛是最常见的主诉，占63.0%，其次为恶心（26.1%）、呕吐（10.9%）；最常见的体征仍然是右下腹压痛（58.7%），其余体征包括反跳痛、肌紧张等。患者就诊时腋温在36.1—40℃，平均37.8±2.1℃，其中41.3%的患者有发热体征（腋温大于37.7℃），但只有16.3%的患者主诉为发热。47%的患者出现白细胞增多，87.0%患者在术前检查中C反应蛋白增高。

2.3年龄与术后并发症的关系

在该组患者中54例未出现术后并发症，平均年龄为73.1±7.7岁；35例术后出现了非致死性的并发症，包括切口感染、肠梗阻和尿潴留等，平均年龄为74.2±6.9岁；3例患者术后出现致死性并发症，终因中毒性休克合并心肺功能衰竭而死亡，平均年龄为85.3±5.3岁。术后并发症的发生率为41.3%，死亡率为3.3%，术后死于并发症患者的年龄显著高于存活患者的年龄，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4病程长短与术后并发症的关系

入院时病程的长短与预后有较大的关联性。该组患者发病的时间平均为34.7±8.9h，术后未出现并发症组患者病程平均为15.7±5.2h，术后出现非致死性并发症组患者病程平均为52.7±9.7h，出现致死性并发症组患者病程平均为78.2±5.7h。致死组就诊时间明显延长，各组两两之间比较均具有统计学差异（P<0.05）。见表5。

2.5合并其他基础疾病与术后并发症的关系

老年阑尾炎患者就诊时往往合并有其他的内科系统疾病，本组患者仅有12例患者未合并其他疾病，40例患者合并一项内科疾病，28例患者合并两项内科疾病，12例患者合并三项及以上的内科疾病，平均每人合并1.8±0.4项内科疾病。合并内科病的数量与预后也存在较大关联性，术后未出现并发症组患者平均合并0.8±0.3项，术后出现非致死性并发症组患者平均合并2.0±0.5项，出现致死性并发症组患者平均合并3.4±0.5项。死亡患者术前合并的内科疾病数量明显多于其他两组，各组两两之间比较均具有统计学差异（P<0.05）。

3讨论

3.1老年阑尾炎患者临床特点

老年患者因年老体衰，思维较不清晰，常伴有耳聋、眼花、记忆力减退、老年痴呆等症状，因此医患交流不便导致病史采集难度加大，给后期治疗带来隐患。所以面对怀疑老年阑尾炎患者，应仔细询问病史，必要时还需家属代述。

老年人对痛觉和应激反应迟钝，临床表现不典型，甚至自觉症状模糊^[1]，本组79%的患者缺乏转移性右下腹痛病史，或仅表现为腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状；同时，老年人因腹部肌肉松弛，皮下脂肪增多，腹部压痛、反跳痛及肌紧张等体征也不典型^[2]，从本次回顾性研究分析看，58.7%的患者存在右下腹麦氏点的压痛，仍是最常见的体征；再者老年人因体质羸弱，对致热因子反应不强，免疫力下降的关系，在阑尾炎急性发作期体温和白细胞升高也不明显^[3]，本组患者中两者的比例分别为41.3%和46.7%。但我们发现C反应蛋白在老年阑尾炎急性发作期具有较高的敏感性， 本项研究中87.0%的患者术前该指标升高。龚南雄等^[4]回顾性研究113例老年阑尾炎患者指出C反应蛋白具有助于老年急性阑尾炎病理分型的诊断，使临床医师能适时把握手术时机，减少误诊。

国内相关报道表明^[5]，由于老年人阑尾动脉常有硬化使血供减低，炎症时血管腔很快闭塞，阑尾容易缺血坏死，体虚者病情更易急剧发展，24h内穿孔者占24.1%，如不及时手术容易出现弥漫性腹膜炎，患者或可死于脓毒血症及肺心病并发症。本项研究中我们也发现以单纯性阑尾炎来就诊的老年患者只占58.7%，而化脓性、坏疽性、穿孔性分别占20.7%、12.0%、 8.6%。同时随着年龄的增长，单纯性阑尾炎的发病率逐渐降低，而更为严重的其他三型发病率呈增长趋势。

老年人各器官衰退导致其代偿能力较差，病情严重时容易导致代偿器官发生衰竭。老年阑尾炎患者就诊时往往合并其他内科系统疾病，常见的包括高血压、心脏病、糖尿病等^[6]。本项研究发现患者术前合并其他疾病的数量与预后存在较大关联性，死亡的3例患者人均合并有三项以上的其他内科疾病，这提示我们对于老年病人需要切实做好术前准备，根据具体情况在短时间内纠正机体失衡，对术中可能发生的意外状况要有预案。同时，这些合并症常常掩盖了急性阑尾炎的临床表现，给及时诊断和制定正确的治疗方案带来困难，也是延误手术时机的重要原因。我们发现就诊时病程的长短对预后有着较大影响，术后未出现并发症患者的病程时间远远短于术后出现并发症的患者，而死亡的3例患者病程均超过72h，时间最长。

3.2诊断和鉴别诊断

我们应对老年人急性阑尾炎的特点有足够的认识。要详细问病史，认真全面检查，并结合血尿常规、B超等辅助检查。对老年人持续性右下腹痛1～2天以上者，即使只有轻微的体征，也应高度怀疑阑尾炎的可能。近来，腹腔镜可直视阑尾病变，其诊断正确率达100%，有条件医院可作为不典型病例的首选诊断方法^[7]。一经确诊，应立即手术。老年人急性阑尾炎的鉴别诊断亦十分重要。一些呼吸系统疾病、心血管疾病、泌尿系统疾病也可引起腹痛，而这些疾病往往是不需要手术的。

3.3治疗

老年人急性阑尾炎一经确诊，应积极完善术准备，抓紧时间纠正脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及进行有效抗生素治疗等。有休克要早期发现，积极治疗，并立即手术。手术探查要认真仔细，如有阑尾穿孔腹膜炎时，需另戳孔放置腹腔引流。关腹后切口冲洗及术后应该选择有效广谱抗生素治疗，腹部加用腹带，鼓励早期下床活动，均可降低并发症发生率。

参考文献

[1]李军，杨廷发. 老年急性阑尾炎临床治疗体会[J]. 医学信息（上旬刊）， 2010，（11）： 4283-4284.

[2]印红云. 老年阑尾炎的诊治体会[J]. 中国社区医师（医学专业）， 2013，（02）： 137.

[3]孙宏. 老年急腹症临床特点与治疗对策[J]. 四川医学， 2012，（02）： 297-299.

[4]龚南雄，李震宇. C-反应蛋白诊断老年人急性阑尾炎的价值探讨[J]. 中国医药导报， 2008，（20）： 57-58.

[5]李荣，罗成华. 老年人急腹症的诊断与剖腹探查[J]. 中国实用外科杂志， 2003，（07）： 19-21.

[6]吴伟宏，李德强，张国民. 老年急性阑尾炎临床特点观察[J]. 中国现代医生， 2011，（18）： 207-208.

[7]王明海，赵国海，史良会， etc. 腹腔镜治疗复杂性和非复杂性阑尾炎的疗效分析[J]. 中国临床药理学与治疗学， 2013，（07）： 794-799.