原发性自发性气胸患者楔形切除的临床路径

束燕　徐茂秀

【摘 要】目的：运用一种楔形切除的原发性自发性气胸（PSP）的临床路径，并评估这一临床路径使用的效果。方法：回顾性总结出一个PSP临床路径，并将此路径用于两家医院胸科治疗中心的72位自发性气胸患者：测量患者并发症的发生率，有关PSP复发预防的自我效验，自觉的生活质量，患者治疗满意度。结果：总结出的PSP临床路径能有效地改善了相关阻止PSP复发的自我效验，健康相关的生活质量，患者治疗的满意度，但是不能降低并发症的发生率。结论：此项研究为PSP行楔形切除的患者提供了一项综合性的临床路径。这一研究也为临床护理领域提供了一个有用的PSP相关的教育指南标准。

【关键词】临床路径；早期自发性气胸；楔形切除手术

气胸是指自由气体聚集在胸膜腔导致肺不张[1]PSP出现于无胸壁损伤或没有已知的呼吸疾病。其治疗目的是排除胸膜腔的气体使肺扩张。目前已经广泛应用胸腔镜楔形切除并用胸膜固定术来治疗PSP，因为PSP复发率达16%-52%，所以复发的预防需重点关注的[2]。

临床路径是一种标准化的综合性治疗系统。它的优点主要是：1、通过提供治疗过程的具体细节信息使患者和家属对护理的满意程度因而促进合作。2、通过多学科的交流和团队合作来改进工作方法和护理团队成员的满意度。3、提供高质量的和系统的护理来减少住院时间和花费。4、提供了一个基本的治疗花费评估依据[3]。

原发性气胸比较适合于临床路径，因为它是相对比较单一的治疗选择问题并且伴随着可预见疾病治疗过程。一个PSP临床路径包括一个楔形切除手术的临床实践指南和预防复发的方案。特别是教育方案注明要求自我护理技巧和PSP的预防复发可能有助于促进自我效验和生活质量的提高因而进一步的提高患者治疗的满意度和降低并发症的发生率。因此，此研究介绍了一个用楔形切除手术的PSP临床路径并评估了这一临床路径施行的效果。

方法

来自于蚌埠医学院第一附属医院和凤阳县人民医院的72位患者，其中36为患者作为治疗对象。另外36为患者在年龄和性别上相匹配的作为对照。只有那些能够理解和回答问卷并且同意参加的患者被纳入，有慢性疾病的被排除。所有参与者均获知情同意。治疗组和对照组在两家医院同时同地招募，所有数据均来自两位第一作者，消除了种族，季节性，临时的变化。

数据采集包括两个阶段：一、参考以往文献和经医院的评议机构的批准回顾性的总结出一个临床路径。二、并将临床路径运用于治疗组作效果检验。收集患者一般的特征数据（年龄、性别、体重、手术史和治疗情况），了解并获取个人有关吸烟锻炼、和应激水平方面的数据。患者治疗满意度和并发症的发生率在出院时评估，而自我效验，生活质量和并发症的发生率在出院后一个月以评估。一个月时间的选择是因为一个并发症的发生常在出院后的一个月，一个常规的随访也是出院后一个月。

临床路径的产生和运用

以Soria临床路径[4]为基础，包括：治疗、诊断检查、药物、方法、活动和教育。具体细节采用医疗回顾治疗组患者，初步准备来源于医生、护理专家临床经验。

具体方法：

1. 并发症的发生率

本试验选择了四个指标：有无肺气肿、因功能障碍胸导管的使用和更换次数、出院一个月后是否复发、呼吸困难的程度（分3级别评分：分数越高代表并发症越严重）。

2. 预防复发的自我效验： 用12个指标，10点评分法。分数越高代表较高的效验水平。

3. 感觉生活质量：12评分，前6个5级评分，后三个3分评分法，最后几个2分评分法。分数越高代表生活质量越高。

4. 病人治疗满意度：9项五点评分法。较高分数代表较高的满意度。

数据分析

统计分析用SPSS17分析，描述性分析用于分析实验者和疾病相关的特点。其他用Fisher确切检验，独立T检验。

结果

有72位PSP患者进入研究（table 1）。吸烟史在两组之间的区别是有意义的。

临床路径应用的效果

1. 发生并发症的方面

尽管对照组（3.70±1.78）的平均并发症评分比治疗组（3.00±1.52）高，这一区别没有统计学意义（F=2.12，P=0.10；table2）

2.关于PSP预防复发的自我效验效果

我们检验了PSP预防复发的自我效验的组间基线无区别。对照组和治疗组分别是46.50 ± 18.07和42.07 ± 11.04（F = 1.32， P = 0.26； Table 2）。然而临床路径运用以后，治疗组的自我效验评分为（115.13± 5.37）是比对照组（74.13± 14.17）明显增高。（F=210.52，P>0.001；Table 2）

3.在自觉生活质量上的效果

结果显示组间基线区别是有意义的，在生活质量上（F = 6.39，P=0.01）；也就是对照组的平均生活质量评分（18.37± 2.47）明显大于治疗组（16.83± 1.62）。分析显示使用PSP临床路径后在治疗组的平均生活质量评分（56.77± 3.64）是明显比对照组（51.10± 12.36）（F = 5.76， P=0.02；Table2）.

4.对患者治疗满意度的影响

在运用PSP临床路径以后治疗组（43.60± 1.89）平均治疗满意度评分明显高于对照组 （34.03± 5.06） （F = 90.10， P >0 .00； Table 2）.

讨论

这一研究的结果显示所产生的PSP临床路径没有明显减少并发症的发生率，尽管我们一开始认为临床路径的教育项目可能足够使自我护理技术和预防再复发来降低并发症的发生率。临床路径显著性的改善关于PSP的预防复发和健康相关的生活质量。这又发过来自我效验和生活质量，但要和其他的临床路径相比较[5]。

关于患者的满意度，我们发现临床路径能明显的改善对治疗的满意度。这一发现和其他的研究相似[6]。大多数研究用患者满意度评估一个好的医患关系的结果，而我们的评估患者满意度使用医护所提供的相关信息或教育是否被患者介绍给其他的患者。我们的研究显示这一临床路径的使用能改善PSP患者对这个医疗和护理的满意度。我们这一研究是通过这个治疗过程来评估，包括：医护关系、对疾病的知情和教导、患者是否推荐医院的关注给其他患者。本研究中发现：PSP使用有效地改善患者对这个医疗和护理的满意度。

我们这一研究也有缺陷：1、是为楔形切除手术设计的，基于为使用胸腔引流管设计的soria路径。2、从两个医院的医疗记录用来总结出这一临床路径，还需要专家组的精炼。3、还需要进一步的扩大样本量来评估。另外进一步努力去找出一个有效地、可靠地特异性的评估PSP相关并发症，为临床护理实践做出贡献。

参考文献：

[1] Vernejoux JM， Raherison C， Combe P， et al. Spontaneous pneumothorax： pragmatic management and long-term outcome. Respir Med. 2001；95（11）：857–862.

[2] Schramel FMNH， Postmus PE， Vanderschueren RGJRA. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J. 1997；10： 1372–1379.

[3] Latini EE， Foots W. Obtaining consistent quality patient care for the trauma patient by using a critical pathway. Crit Care Nurs.1992；15（3）：51–55.

[4] Soria V， Coll A， Flores B， et al. Clinical pathway for the treatment of primary spontaneous pneumothorax in a general surgery department. Am J Med Qual. 2005；20：268–276

[5] 张燕 于兰贞。自发性气胸外科手术的临床路径的变异分析。中华现代护理杂志。2011年；第17卷（28）：384-387。

[6] Goode CJ. Impact of care map and case management on patient satisfaction and staff satisfaction， collaboration， and autonomy. Nurs Econ. 1995；13（6）：337–348.