幽门螺杆菌的诊断及治疗

王晶桐

【关键词】幽门螺杆菌；诊断；治疗；腹痛

病例简介

既往史、个人史及家族史：既往体健，吸烟20余年，10支/d，不饮酒。否认家族遗传病病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/min，呼吸17次/min，血压90/60 mmHg。神清，面色苍白，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌、蜘蛛痣，睑结膜略苍白，巩膜无黄染。双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率110次/min，心律齐，各个瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，剑突下有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/min。双下肢无水肿。

实验室检查：WBC 12.2×109/L（↑），NE 76%（↑），Hb 100 g/L（↓），MCV 72 fl， PLT 380×109/L。生化：ALT，AST，T-Bil，D-Bil，Cr结果均在正常范围。BUN 10.9 mmol/L（↑）。腹部B超提示肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常。胃镜见十二指肠球部变形，溃疡形成，中心可见黑色血痂（见图1）。

随访：患者出院两个月后复查胃镜：球部变形，可见疤痕。胃体病理提示Hp（+）。患者根治Hp后未再出现上腹痛，定期监测便潜血均为阴性，Hb稳定于120～130 g/L。

回答思考问题1

1983年，澳大利亚学者Warren和Marshall成功地从人胃黏膜中分离出幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp），这是医学史上的一件里程碑事件。Hp是一种能够长期定植于胃黏膜的革兰氏阴性杆菌，我国成人中Hp感染率约为40%～60%。Hp本身除了其特殊的动力和粘附功能之外，尚能产生多种致病因子，如尿素酶、空泡细胞毒素（vacuolating cytotoxin，VacA）和细胞毒素相关蛋白（cytotoxin-associated protein，CagA）。通过这些致病因子诱发炎症、免疫反应、释放炎症介质，导致胃黏膜屏障破坏，并引起胃酸分泌的变化，最后产生不同程度的临床疾病。

Hp是导致消化性溃疡反复发作的重要原因之一，消化性溃疡患者Hp的检出率显著高于对照组的普通人群，而且大量临床证据表明，成功根治Hp后可显著降低消化性溃疡复发率和并发症的发生率，常规抑酸药治疗后消化性溃疡的年复发率为50%～70%，而根治Hp后的复发率小于5%。所以，消化性溃疡治疗的重要环节就是检出和根治Hp。

正常情况下，胃黏膜仅有少量淋巴细胞，在Hp感染后，胃黏膜出现淋巴细胞浸润，并可出现淋巴滤泡，这种获得性的黏膜相关淋巴组织，为淋巴瘤的发生提供了组织学的活跃背景。MALToma患者Hp感染率高，而且有的患者在根除Hp后MALToma可以消退，这是支持二者相关性的一个强有力证据。这种消退不仅表现在组织学上淋巴上皮样病变等恶性征象的消失，也伴随单克隆免疫球蛋白带及免疫球蛋白基因重排现象消失。这些证据强烈提示二者之间的相关性。

消化性溃疡、MALToma患者若有Hp感染必须根治，推荐早期胃癌术后、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩糜烂、计划长期使用非甾体抗炎药物（NSAIDs）、胃癌家族史患者进行根治Hp。不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜也需要根治Hp治疗。此外，需长期使用质子泵抑制剂（PPI）（如反流性食管炎）的患者，若伴有Hp感染发生萎缩性胃炎的概率增加，所以准备长期使用PPI患者建议首先检查Hp感染情况并根治（根治Hp具体适应证见表1）。

回答思考问题2

目前临床常用检测Hp的方法分为侵入性和非侵入性两类，侵入性方法依赖胃镜检查，包括快速尿素酶检测（RUT）、胃黏膜组织切片染色、细菌培养、基因方法检测（如PCR）。非侵入性方法不需要胃镜检查，包括13C或14C呼气试验（UBT）、粪便Hp抗原（HpSA）检测、血清Hp抗体检测。

回答思考问题3

甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素是推荐用于根治Hp的抗菌药物。根治Hp的国际标准三联方案是质子泵抑制剂（PPI）联合两种抗菌药物，国际标准四联方案是在三联方案的基础上加用铋剂。目前，我国甲硝唑的耐药率达到60%～70%，克拉霉素20%～38%，左氧氟沙星30%～38%，阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率仍然低于5%。耐药是Hp根治失败的最重要原因。

为提高Hp的根除率，避免继发耐药，可以首选四联疗法根除Hp，疗程为10～14天。为提高根除率，根除治疗前至少两周，尽量避免使用对Hp有抑制作用的药物，如PPI、H2受体拮抗剂（H2RA）和铋剂，以免影响疗效。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应，同时疗程不要超过14天。

针对Hp根除多次失败的患者，应进行个体化治疗，分析其失败原因，并提出处理方法。对根除治疗失败者建议按以下方法进行处理：（1）了解患者以前治疗时用药的依从性及治疗方案，判断治疗失败的原因，尽量避免选择以前方案中已经应用并容易发生诱导耐药的抗菌药物；（2）有条件者根据药敏实验结果选择有效抗菌药物；（3）推荐使用耐药率低的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素；（4）推荐使用含有铋剂的四联方案；（5）对多次治疗失败者，可考虑停药一段时间（2～3个月或半年），使细菌恢复原来的活跃状态，以便提高下一次治疗的Hp根除率。