腹泻病例的双向转诊

张峻 徐有青

【关键词】腹泻；双向转诊；社区；全科医生

腹泻是指大便性状有改变（稀便、水样便、黏脓便或脓血便），且大便次数较平时增多（大于3次/d）。按病程腹泻可分为以下三类：（1）急性腹泻病：病程在2周以内；（2）迁延性腹泻病：病程2周～2个月；（3）慢性腹泻病：病程2个月以上。按病情可分为：（1）轻型：无脱水、中毒症状；（2）中型：有些脱水或轻度中毒症状；（3）重型：重度脱水或明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热、外周血白细胞计数明显增高等）。按病因可分为：（1）感染性：包括霍乱、痢疾、肠炎及其他感染性腹泻；（2）非感染性：包括食饵性（饮食性）腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻及其他腹泻。

下面通过一例腹泻患者的诊治经过来探讨腹泻患者的双向转诊中我们应该关注的一些问题。

患者，男，73岁，2012年7月9日晚进食冰箱内未加热剩菜后，出现腹泻（3～4次/d），黄色稀便，未见脓血及黏液。便前脐周绞痛并下腹坠胀感，便后稍好转。自服藿香正气丸后，症状未见明显缓解。7月11日出现发热，体温最高达38.5 oC，伴胸闷、头晕、恶心、大汗，进食后呕吐当日胃内容物5次，遂至附近某社区医院就诊。查体：T 38 oC，R 20次/min，BP 95/70 mm Hg，心率59次/min，律齐。查血常规：WBC 12.6×109/L，NE 85.4%。当时无大便。社区医院考虑急性胃肠炎，给予口服喹诺酮类药物、微生态制剂、思密达及退热药。后患者热退汗出，黄稀便1次，胸闷、恶心加重，BP 80/60 mm Hg。经联系转往我院急诊，（期间家属曾带患者大便于肠道门诊筛查便常规未见红、白细胞，动力阴性）。急诊医生立即给予开放静脉通路、补液、对症等治疗，并完善相关化验及检查。生化：GLU 5.3 mmol/L，K+3.1 mmol/L，Ca2+ 2.1 mmol/ L ，心肌酶：AST 245 U/L，LDH576 U/L，CK正常，CKMB稍高，肌钙蛋白阳性。心电图提示窦性心律，急性下壁心肌梗死、Ⅰ度房室传导阻滞。追问病史，患者既往无冠心病及房室传导阻滞，有高血压病史。故考虑：患者急性下壁心肌梗死、休克、急性胃肠炎、电解质紊乱。经积极抢救治疗并收入CCU，3

总结分析该例患者的诊治过程，我们可以发现：此老年患者为饮食不洁导致急性腹泻起病，有脱水及电解质紊乱情况，且诱发了急性心肌梗死。原因考虑有以下几点：老年人冠状动脉已硬化狭窄，易造成血流不畅，频繁腹泻、呕吐使体内水分丢失，血容量下降，甚至休克，加重了心脏的负担，且肠炎病菌释放的毒素会进一步加重心肌的缺血和缺氧，进而诱发急性心肌梗死。从病例分析上，我们应该看到基层医疗技术还是存在一定差距和不足，基层医务人员对此病的危险性认识不足，没有及时给患者扩容、补液，包括使用口服补液盐疗法，只是给予口服药。作为社区的全科医生，应详细询问患者的病史及既往史，监测患者的生命体征，进行必要、快速、可行的常规检查（如心电图、电解质、心肌酶）。警惕腹泻可能造成的继发后果（如脱水、休克、电解质紊乱、心律失常、心脑血管意外等），在初步评估患者病情后，及时将重症患者转往上级医院，以免延误病情错失抢救良机。

结合本例患者，腹泻的治疗方法应包括：（1）补液和营养支持，不管致病原如何，首先应补液治疗，如果患者没有昏迷或严重脱水，首选口服补液盐；（2）合理使用抗生素，对胃肠功能紊乱或病毒性腹泻者不宜使用抗生素，儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜用某些抗生素，细菌感染性腹泻可酌情选用敏感抗生素（有条件者做便培养），滥用抗生素可造成耐药、二重感染、药物不良反应等不良后果且增加患者经济负担；（3）微生态制剂可有效改善患者病情，但要注意与抗生素分开服用，且不建议超量服用；（4）不要一开始腹泻就用止泻剂，初期腹泻的排泄物能将体内致病菌和毒素排出体外，但如果腹泻次数频繁，出现了脱水，可在正确应用抗生素和纠正脱水之后，酌情使用止泻剂。

为此，我们不仅要加强提高基层医务人员的技术水平和判断能力，而且要大力开展健康教育活动，提高广大群众防病意识，正确了解常见病和多发病的治疗方法，特别是高危人群。门诊患者可根据其腹泻病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况，估计其最可能的诊断。对于急性腹泻患者，生命体征平稳者可就诊于附近设有肠道门诊的各级医院。进行临床评价十分必要，评价应着重于判断疾病的严重程度，是否需要纠正脱水以及根据病史和临床表现来鉴定可能的病因。在判断是否脱水时，应注意患者的外观和神志、脉搏、血压，有无体位性低血压、眼眶凹陷、皮肤肿胀等情况，必要时通过口服补液盐来纠正脱水。对于急危重症腹泻或（和）有并发症的高危患者，应在社区医院能力范围内积极处理后，及时转往上级医院。对于迁延性或慢性腹泻患者，社区卫生服务机构无条件明确诊断者可转入上一级医疗机构，酌情进一步完善肠镜等大型检查及相关疾病排查，经检查诊断明确，病情稳定且需长期治疗者，可酌情转回社区卫生服务机构继续随访治疗。