PCI术后患者服用麝香保心丸的临床受益研究

王肖龙

【关键词】冠心病；急性冠脉综合征；中成药

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病、尤其是急性冠脉综合征（ACS）的主要手段之一，可以改善患者的症状和预后。但PCI术后部分患者仍有再发心绞痛症状，常规药物治疗不能缓解，影响患者的生活质量，加强术后危险因素的控制刻不容缓。本文将论述临床常用中成药麝香保心丸对PCI患者心血管危险因素控制的价值。

机制探讨：麝香保心丸综合管理PCI患者危险因素

麝香保心丸是治疗冠心病的常用中成药，源于宋代《太平惠民和剂局方》中的经典名方苏合香丸，历经10年研发最终形成目前的微粒丸制剂，药物配方合理，成分具有减慢心率、扩张血管、强心、抗氧化、正性肌力等作用。基础研究证实，麝香保心丸具有改善血管内皮功能、稳定易损斑块、抑制炎症反应、促进治疗性血管新生、改善缺血心肌能量代谢的作用，其对PCI患者危险因素的综合管理价值也逐渐显现。

改善血管内皮功能

内皮功能异常与动脉粥样硬化的发生密切相关，而血管内皮一氧化氮合酶（eNOS）活性降低及一氧化氮（NO）合成减少与血管内皮细胞损伤及内皮功能障碍密切相关。已有研究证实，麝香保心丸可升高冠心病NO和eNOS的表达水平，发挥保护血管内皮细胞及抗动脉粥样硬化的作用。体外实验还显示，麝香保心丸可有效抑制内皮素-1（ET-1）诱导的血管平滑肌细胞增殖，改善血管内皮功能。其作用机制可能和药物抑制细胞周期从G期进入S期有关，此作用呈剂量依赖性，且对血管平滑肌细胞无毒性作用。

稳定易损斑块、抑制炎症反应

易损斑块与ACS发生发展密切相关，斑块破裂导致的急性血栓形成是ACS发病的主要原因。而基质金属蛋白酶（MMP）在动脉粥样硬化的发生、发展和斑块破裂中起重要作用。研究证实，麝香保心丸可通过降低血清MMP-2 水平稳定易损斑块，防止其破裂，避免由其导致的血小板激活、血栓形成[《中成药》2004，（S1）：23]。此外，炎症在动脉粥样硬化发生发展过程中发挥着重要作用，而反复发生的血管内皮弥漫性炎症更可能是血栓形成的刺激因子。存在炎症反应的血管壁积聚大量单核细胞和淋巴细胞，而炎性细胞可能进一步激活内皮的促凝血活性，促进血栓形成。多项研究证实，应用麝香保心丸后，患者体内与动脉壁炎症反应和斑块易损性相关的炎症介质C反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原和D 二聚体（D-dimer）水平均有显著降低。提示麝香保心丸可有效抑制动脉壁炎症反应，遏制动脉粥样硬化进展。

促进治疗性血管新生

对于冠心病患者，治疗性血管新生可以通过形成侧支循环增加冠状动脉血流、改善患者症状及预后。而越来越多的证据显示，麝香保心丸可以促进治疗性血管新生，其机制可能与药物上调缺血心肌组织中的血管生长因子及受体表达有关。血管内皮生长因子（VEGF）和成纤维细胞生长因子（FGF）是目前研究最广泛的2个血管生长因子家族。一项应用鸡胚绒毛尿囊膜模型（CAM）进行的血管新生研究结果显示，麝香保心丸能显著促进体外培养的人脐静脉内皮细胞VEGF、碱性成纤维生长因子（bFGF）蛋白及信使核糖核酸（mRNA）表达[《 中国中西医结合杂志》2003，23（2）：128]。此项研究在体外证实了麝香保心丸具有上调血管生长因子、促进治疗性血管新生的疗效。而一项采用大鼠心肌梗死动物模型进行的研究也证实，应用麝香保心丸可使心肌梗死区域边缘VEGF、bFGF 表达水平显著升高，同时血管密度较对照组显著增加，心肌梗死面积较对照组显著减小[《中成药》2002，24（6）： 446]。此研究结果提示，麝香保心丸可通过上调促进血管生成相关因子的表达，促进大鼠缺血心脏冠状动脉侧支血管生成，改善心肌缺血状态，保护心肌。

改善缺血心肌能量代谢

第二军医大学张卫东教授等进行的研究通过结扎大鼠心脏冠状动脉左前降支构建心肌梗死模型，结果提示，麝香保心丸可逆转心肌梗死大鼠尿液中部分生物标志物水平至正常，其中包括肌酸、尿嘧啶核苷、谷氨酸盐、草酰琥珀酸和烟酰胺单核苷酸等与心肌能量代谢相关的标志物，提示麝香保心丸可改善心肌缺血导致的能量代谢紊乱。

循证证据显示：麝香保心丸使PCI患者获益

基础研究证实，麝香保心丸对PCI患者心血管危险因素具有改善作用，而随着循证证据积累，应用麝香保心丸后PCI患者的获益也得到证实。

防治再狭窄

术后再狭窄已成为影响冠心病患者预后的重要因素，再狭窄是冠状动脉血管因损伤反应而产生的新生内膜增生与血管重构的过程。血管中层平滑肌细胞（SMC）迁移、增殖调控失常、细胞外基质过度增殖，这是血管内膜增厚、新生内膜增生、管腔狭窄的主要原因。浙江省人民医院与新南威尔士大学圣？乔治临床医学院共同进行的研究显示，麝香保心丸可抑制血管平滑肌细胞增殖，为用于防治再狭窄提供了理论基础。浙江省人民医院车贤达等进行的临床研究显示，PCI术后在常规抗血小板、稳定斑块、减缓心率等治疗的基础上加用麝香保心丸治疗6个月后，与对照组相比，治疗组心绞痛发作人数和临床再狭窄（包括反复发作的心绞痛症状和运动试验阳性）人数均明显减少，此外，冠状动脉造影检查也显示，治疗组支架内再狭窄人数与对照组相比明显减少。

改善微循环

中国人民解放军总医院沈洪等进行的研究共纳入120 例接受PCI 治疗的ACS患者，通过心肌声学造影（MCE）评估麝香保心丸治疗患者心肌微循环障碍的疗效。结果提示，无论患者接受直接PCI 还是择期PCI，麝香保心丸治疗组患者心肌造影剂灌注开始时间（AT）、灌注达峰时间（APT）均小于相应对照组，提示供应梗死区心肌的血管闭塞有所缓解。此外，麝香保心丸治疗组患者灌注峰值强度（PI，反映心肌血容量）、振幅（A，反映心肌局部组织血容量）和A×曲线上升斜率（A×β，反映心肌局部组织血流量，为心肌存活的参考指标）均大于相应的PCI 对照组，提示麝香保心丸能显著增加ACS患者的局部心肌血容量及血流量。此作用可能与麝香保心丸能影响多种凝血因子、改善缺血心肌能量代谢及微循环且能促进治疗性血管新生、改善心肌血供有关。

围手术期心肌保护

PCI 术后心肌损伤发生并不少见，且与患者预后相关。第二军医大学附属长海医院马元吉等进行的一项研究纳入了123例计划接受PCI治疗的不稳定性心绞痛患者。结果证实，术前3天给予大剂量麝香保心丸对于PCI围手术期患者的心肌损伤具有一定的保护作用，与对照组相比，麝香保心丸组心脏肌钙蛋白I（cTnI）水平显著降低。其可能机制包括：麝香保心丸对PCI术中操作产生的易损斑块以及血管内皮损伤有保护作用；通过其促进治疗性血管新生的疗效改善心肌的血运状态，减少微血栓脱落造成的远端梗死；抑制PCI引起的炎症反应及活化血小板释放的血管活性物质等。

降低PCI术后心血管剩余风险

与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生急性心肌梗死时病情较重，常呈现弥漫病变、多支病变的特点，且较非糖尿病患者更容易出现微循环障碍，在PCI后发生心血管事件比例较非糖尿病患者更高。一项旨在评价急性心肌梗死合并糖尿病患者PCI 后联合麝香保心丸对心血管剩余风险影响的研究共纳入102例患者，在术后常规治疗方案的基础上加用麝香保心丸（2 粒，3次/d）。结果提示，1年随访期间，与对照组相比，麝香保心丸组心功能不全与心绞痛发生率均降低，差异有统计学意义[《 中国循证心血管医学杂志》2012，4（5）：420]。该研究证实，麝香保心丸联合治疗可降低急性心肌梗死合并糖尿病患者PCI术后的心血管剩余风险。

解除冠脉痉挛

冠状动脉痉挛为各种原因导致的冠状动脉一过性收缩引起的血管不完全性或完全性闭塞，将导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心肌梗死等一系列症状和体征。麝香保心丸药物成分具有扩张血管的作用，有研究显示应用麝香保心丸有直接解除冠脉痉挛、增加冠脉内径和改善冠脉血流的疗效[《 中成药》2005，27（9）：附15]，为该药用于治疗冠脉痉挛提供了直接而客观的证据，且麝香保心丸虽作用类似于硝酸酯类药物， 但无头痛、心悸、低血压等副作用，具有在临床上进一步推广应用的价值。

对不完全血运重建患者的益处

对于存在多支病变的冠心病患者，由于血管病变复杂、高龄及合并疾病等情况，不能行完全血运重建，在接受PCI后仍有可能存在心绞痛等症状，加强药物治疗可使此部分患者获益。麝香保心丸可通过扩张冠状动脉、改善冠状动脉血流、减慢心率、降低心肌耗氧量等改善接受不完全血运重建患者的症状。有研究证实，对于不完全血运重建患者，在常规药物治疗基础上加用麝香保心丸可进一步减少心绞痛发作次数，改善患者生活质量[《 首都医药》2011，12：32]。