浅谈门诊大额补助资金的合理使用

杨芳

摘 要：随着我国社会保障体系的日益健全、完善，近年来胜利油田的职工医疗保险保障水平也在逐步提高，油田自从2008年出台了医疗保险门诊大额补助政策，为保障参保职工的门诊医疗起到了很大的作用，但这几年门诊补助费用支出也呈现出成倍增长的势头，怎样更好地利用这项资金，让参保职工真正享受到较高的医疗保障水平，是本文要探索的重要话题。

关键词：胜利油田 医疗保险 门诊 大额补助 合理使用 稽核

1、对油田门诊大额补助的现状分析

从2008年来，油田为了完善职工多层次的医疗保险保障体系，提高医疗保障水平，降低职工的门诊医疗费用负担，在记入门诊账户、住院统筹、门诊慢性病统筹报销的基础上，针对十一个规定的慢性病种以外的一些长期服药的疾病及其它一些门诊费用比较高的人群，油田出台了门诊大额补助政策，随着职工医疗保障水平的提高，这几年油田门诊大额补助的费用支出也是飞速上涨，长此以往，这一项资金就会出现严重不足，全面分析可能有以下几方面的情况：

1.1职工对政策了解不足

政策刚开始实施阶段，广大参保职工缺乏对政策的了解，以致达到条件的也没有去办理补助手续，导致了初期参加补助的人数很少。

1.2医疗价格上涨因素

比如药品价格的上涨，虽然这几年国家一再对药品价格进行限制，还对一些常用药降低了价格，但有的医疗机构，对降价的药品用的少，高端的贵的药品推崇备至；再就是过度检查、过度治疗的情况还是存在，一点小病就花费不菲。一年下来，生上几次小病，跑几次医院，个人的账户金也就所剩无几了，超出的费用也就进入了门诊大额补助的范畴。

1.3生存环境日益恶化

近年来各辖区参保职工普遍存在重大疾病发病率升高、发病年龄越来越小的趋势。现今社会生存环境被破坏得越来越严重，车辆增多、尾气的排放、工业废水废气的排放，造成了空气被污染，饮用水有害成分严重超标，食品安全也成了迫在眉睫的社会性问题，所有这些人类生存的基本要素的改变，导致了各种重大疾病发病率的升高，发病年龄也越来越小，非正常死亡的人数越来越多。这样所产生的门诊、住院费用也就相应提高了，进入门诊大额补助的费用也就多了。

1.4各种人为的违规因素：

看到有门诊大额补助措施，有些职工就全家都用一个人的名字看病、取药，用完他个人账户金后就可以进入门诊大额补助，而节省了其他家庭成员的账户金的应用。而有些参保职工为了谋取不正当的利益，非法套用社保基金，自己本没有什么病，大量地门诊开药，甚至在一些定点药店，把社保卡当成了购物卡使用，可以买到各种各样的保健药品、保健食品，这样用完个人账户金以后就顺理成章的进入了门诊大额补助的阶段。

上述的这些因素直接或间接的造成了门诊大额补助费用的迅猛上涨，给油田医保基金造成很大的压力，如果以这种速度上涨，未来可能面臨的就是资金不足，以致不能支付如此庞大的开支，只好降低或者取消这项补助措施，这样一来那些真正长期服药，患有各种慢性疾病的职工的门诊医疗费就得不到应有的保障。

2、几点建议

2.1加大报销审核力度

各社保所办理门诊大额补助时，要加大对门诊大额补助费用的审核力度，对药品的费用必须提供处方、发票、门诊病历，特别是手工书写的大处方要重点审查；对一些大额的治疗费、手术费用等，要提供门诊病历，进行认真比对，防止那些非医保范围的费用进入到补助范畴。

2.2完善医保应用系统

对一些非医疗保险范围的药品费、治疗费、手术费等，医疗机构应用系统可以设置一下，在发票上注明是非医保费用，这样就可以避免了有些职工拿着在医疗机构不能刷卡的镶牙、美容治疗类的发票二次到社保所里报销，不合理使用医保基金。

2.3加大政策宣传力度

让广大参保职工全面了解医保政策，遵守政策，不做违规行为，合理医疗，真正保障每个职工的权益。

2.4提升医疗保险稽核监管的效能

医保稽核是减少和防范违规行为的利器之一，但医疗违规现象不会因为有了医保稽核而消失，只要不正当利益追求的土壤长期存在，违规行为就不会绝迹，因此，稽核监管必须长期坚持下去， 要加强医保稽核队伍的建设，将医保稽核制度化，而且，要利用信息化技术提升稽核监控能力和水准-实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，实现监控的精确化和精细化。

2.4.1严格对定点医院执业医师的管理

加大对临床执业医师的政策宣传力度，把好就诊第一关，对每位患者和社保卡进行比对，防止冒名顶替的发生，并且针对这些违规现象要制定严格的奖惩措施，建立医师诚信档案，对一些有违规记录的医师进行重点跟踪监控，真正从源头上杜绝违规行为的发生。

2.4.2加大对定点药店的监控

定点药店是职工门诊账户金不正当流失的主要渠道之一，油田社保中心这些年出台了一系列监控措施，比如限制处方量，每日不能超过500元，对药店制定了考核制度，定点药店所属的社保所负责对药店进行考核监督，如果涉嫌违规，就不予结算刷卡费用，甚至取消定点资格。这些举措在很大程度上遏制了定点药店的违规行为，减少了门诊账户金的流失，但还有极少数的还是受利益驱使，抱着侥幸心理，想违规套用医保基金，针对这些，社保中心还是要加大监控力度，一有违规，立刻查处，让那些不正当行为无处遁形。

总之，医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，它不仅是一个经济问题，而且是一个重要的社会问题和政治问题。经过十几年的探索，我们油田的医疗保险已经逐步走向健康发展的道路，形成了自己完善的制度和体系，在全国同行业中也具有较高的保障水平，形成了我们独有的油田特色。但我们也要深刻的认识到打造真正的“质量医保”，为几十万油田职工家属创建一个优质高效的服务保障平台，还需要我们长期的、不懈的努力，我们一定要坚持以参保职工家属利益为出发点和落脚点，让有限的医保资金最大化的发挥它的保障作用，把胜利油田的医疗保险越办越好。