脑积水V—P分流术后并发脑干梗塞一例

谭伟斌 陈为

【摘 要】 脑积水；脑梗塞；脑室-腹腔分流术

【中图分类号】 R742.7 【文献标识码】 B

脑积水是由于脑脊液循环通路上的脑室系统和蛛网膜下腔堵塞，引起脑室内平均压力或搏动性压力增高，导致脑室扩大，临床上出现头痛、呕吐、共济失调和视物不清等颅内压升高的一系列症状[1]。脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）是神经外科治疗脑积水首选术式之一[2]，虽其治疗脑积水疗效肯定，但常出现分流管堵塞、分流管脱落、分流不当、分流管端感染等并发症[3]。而术后合并脑干梗死比较罕见。现报道我科近期收治1例鼻咽癌合并脑积水病例，供各位同行参考。

1 临床资料

病例介绍：患者文**，男，43岁，住院号：498328。因“鼻咽癌综合治疗后，右眼睑下垂并右眼失明3月余”，于2012年12年28日收入我院肿瘤科。既往无高血压、冠心病、糖尿病病史。在肿瘤科常规治疗期间，患者出现神志嗜睡，右眼睑下垂，双瞳孔对光反射迟钝，肢体活动乏力，MR报告侧脑室及三脑室增大，有脑积水征象。考虑“继发性脑积水”于2012年1月25日转入颅脑科。查体：精神疲倦，能合理对答，右侧眼睑下垂，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约3.5mm，直接对光反射消失，左侧瞳孔直径约2.5mm，直接对光反射灵敏。伸舌无偏斜、震颤。颈软，肢体活动可，肌张力正常，肌力5级-。1月29日，患者突发昏迷，行急诊颅脑CT检查，报告提示：双侧侧脑室及三脑室扩张，考虑梗阻性积水。经术前准备，于2013年1月30日在全麻下行侧VPS（分流管采用美国medtronic公司产中压脑室分流管），术程顺利。术后复查CT提示第三脑室变细，分流管放置良好。术后第三天，患者仍昏迷不醒，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射迟钝，左侧肢体偏瘫等症状。术后复查CT报告右侧丘脑及脑干出现低密度征，考虑存在脑干梗塞。2月4日CT报告提示桥脑、右侧丘脑、基底节、右侧额颞叶大面积脑梗死考虑合并少量脑出血。

2 讨论

脑积水是神经外科的多发病、常见病，其病因可为：先天性脑血管发育不全或梗阻；也可以是后天获得性（继发性） 肿瘤、转移癌，及其邻近部位的占位性病变压迫；也可能是脑外伤、脑膜炎造成脑室通路的粘连闭塞等。脑积水内科药物治疗主要通过减少脑脊液分泌和增加机体排出，以达到降低颅内高压目的，此方法主要用于轻症患者或用于术前的临时用药，但疗效欠佳。因此，绝大部分脑积水仍需要手术。脑积水的外科治疗积累了百年的临床经验，经历了脑室-矢状窦分流术、脑室-心房分流术、脑室-腹腔分流（ ventriculo-peritoneal shunt，VPS）及第三脑室底造瘘（endoscop ic third ventricu-lostomy，ETV）等几个阶段，术式已达数十种[4]。脑积水的外科治疗目前临床较常见的术式为VPS、ETV和脉络丛电灼凝固术[5]。其中VPS更是首选术式[2，3]。

本例患者出现神志嗜睡，右眼睑下垂，双瞳孔对光反射迟钝，肢体活动乏力，MR显示（如附图）：侧脑室及三脑室增大，有脑积水征象。考虑“继发性脑积水”，适合行VPS治疗，手术过程顺利，但术后患者迟迟不醒，经过复查头部CT发现：脑干梗塞。本例出现脑干梗塞原因考虑为：（1）患者患鼻咽癌已经半年余曾经行多次放疗。这次手术可能引发癌栓脱落，堵塞脑干血管，导致脑干组织缺血缺氧坏死，故见术后一直昏迷不醒。（2）手术造成血液动力学改变，血液缓慢、血液粘滞度增高，或术中颅内压变化，血压波动、降低、循环血量减少，脑组织灌注压降低，引发脑血管内血栓、血块形成，造成引流管侧脑室端阻塞，影响分流效果；另外，血栓阻塞主要血管，导致脑组织出血性脑梗死、脑干梗塞。

通过回顾本病例，我们有以下体会：（1）手术前预防性使用改善血液循环的药物，减少血栓形成的危险，并与患者家属充分沟通，肿瘤病人有手术后并发脑梗塞的危险；（2）术后密切监护，一旦出现反应迟钝、偏瘫失语、口角歪斜等神经功能缺失症状，应考虑合并脑梗塞的可能，及早复查CT或MR以便早期诊断、早期治疗。（3）术后继续抗肿瘤治疗，控制肿瘤生长。

术前CT提示双侧侧脑室及三脑室扩张，考虑梗阻性积水。

术后CT提示第三脑室及侧脑室变细，分流管放置良好。存在脑干梗塞。

参考文献

[1] 王忠诚.神经外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社，2004：1071-1076.

[2] 李辉然.脑室-腹腔分流治疗脑积水术后并发症的分析[J].山东医学高等专科学校学报，2010，32（1）：47-48.

[3] 齐平建，杨洪刚.脑积水脑室-腹腔分流术分流失败原因及防治方法[J].河南外科学杂志，2007，13（2）：66.

[4] McCullough DC. A history of the treatment of hydrocephalus[J].Concep tsNeurosurg，1990，3（1）：1210.

[5] 汤华，吴全理.脑积水手术治疗进展[J].医学综述，2008，14（13）：2021-2022.