从给药错误分析护理不良事件

秦美霞

【摘 要】 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理地对待护理缺陷，所以现已护理不良事件来进行表述。给药错误是较常见的护理差错之一，本文从我科室2010年9月至2012年12月期间发生的给药错误来进行不良事件原因分析，以发现不良事件发生的主要环节，针对主要环节制定相应措施以减少不良事件的发生。

【关键词】 护理不良事件；给药错误

【中图分类号】 R192.6 【文献标识码】 A

1 资料与方法

1.1 临床资料 本科室从2010年09月01日至2012年12月30日共给药错误7例。具体如下：（1）发生时间；中班4例，白班1例，小夜班1例，大夜班1例。（2）发生的原因：给药剂量错误3例，其中1例为护士配制药液时换算错剂量，另两例为交接班不严密，重复输液；给药药名错误3例：1例将类似外包装药物搞错，另两例为将病人搞错；盲目执行不正确医嘱1例，医生同时开具流产和保胎药物，护士盲目执行。（3）与给药错误发生有关护士工作年限：工作1-3年护士8人，工作五年护士1人，7年护士1人。

1.2 从上面内容我们来分析这几例给药错误发生的原因（1）从时间上看，护理差错大多数为中午。本人所在科室为妇产科，手术病人经常在中班手术结束返回病房，上午的输液中班大多数尚未结束，而中班相对人收较少，遇到病人多工作忙时，容易忙中出错。（2）从当班护士来看，大多数集中工作3年内。护理队伍年轻化，年轻护士刚上班，工作责任心不足，工作经验不足，有的护士不懂时不好意思向老护士请教。（3）从发生原因来看，核心制度落实不到位非常关键。主要是查对制度落实不到位，其次是交接班制度落实不到位。办公班护士在处理医嘱这一环节非常重要，仔细处理医嘱，从源头上及时发现错误，可杜绝很多护理查错的发生。治疗护士（或管床护士）在执行操作时三查七对非常重要，正确执行三查七对，可在最后环节制止差错的发生。（4）护士的工作责任心问题缺乏，对有疑问的医嘱盲目执行。实际操作中发现疑问不知道确认无误后方能执行。（5）管理问题：不合理排班，工作3年内年轻护士互相搭班，未做到新老搭配；未做到弹性排班，工作繁忙的中班人手过少；年轻护士素质培养不够。

2 防范及改进措施

2.1 合理排班 首先要弹性排班，在中午早晚繁忙时段适当增加人手，以减少忙中出错的发生。其次排班要新老搭配，高年资护士工作经验丰富，技术强，对疑难问题的解决能力强。

2.2 保证核心制度落实到位 首先要加强核心制度的学习，保证每个护士都能掌握核心制度并能运用到工作中去，其次要制定考核措施，对于违反核心制度行为给予考核，保证核心制度落实。严格执行查对制度，有疑问医嘱确认无误后方能执行。严格执行规章制度和护理技术操作常规：护理规章制度和技术操作规范是防范护理差错最基本的措施。

2.3 加强护士职业道德教育 作为一名护士，必须要有严谨的工作态度，护士不经意的一个差错可能会给病人带来巨大的伤害。

2.4 重视年轻护士培养 对刚上班的护士在选择带教老师时，要选择技术好，工作态度好，做事严谨，认真负责的护士，在她们刚走上工作岗位时，就要养成良好的工作习惯。重视科内业务学习，提高全科护士的业务能力。注重三基训练：基础理论、基础知识、基础技能的训练贯穿整个临床护理教学的全过程。

2.5 不轻易改变大家已熟悉的工作流程 尽量避免因不合理流程造成差错。

2.6 重视不良事件分析 科内发生典型不良事件，要组织全科护士学习分析，以减少同类不良事件的发生。

3 讨论

通过这几例给药错误的分析，得出这样的结论：护理不良事件最易发生于中午、晚夜间护士人手较少时，易发生于工作3年内护士上班时，主要原因是核心制度落实不到位，管理不完善，年轻护士职业素质和业务能力不足。作为护理管理者，我们要抓好重点时间、重点环节、重点护士，加强核心制度的学习、落实，排班合理，新老搭配，弹性排班，工作忙时适当增加人手，流程合理，重视护士素质和业务能力的培养和提高[1]。

参考文献

[1] 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54-55.