缓解期精神分裂症患者心理年龄滞后及相关因素分析

桑文华，严保平，栗克清，孙建华，李 冰，徐 涛，魏昆岭，张彦恒，吕 华，赵素银

心理年龄(psychological age，PsA)是指人的整体心理特征所表露的年龄特征，与实际年龄并不完全一致。人的一生共经历8个心理时期，即婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青年期、成年早期、成年中期、老年期[1-2]。每个心理年龄期都有不同的心理特点。缓解期精神分裂症患者可能存在退行问题，表现为心理年龄倒退，行为幼稚、退缩等。临床观察发现，精神分裂症患者退行性行为是由于其缓解期心理年龄滞后所继发的一系列行为问题中的突出症状之一。而目前关于此方面的研究甚少，本研究通过对缓解期精神分裂症患者心理年龄的评定，从社会心理因素了解精神分裂症患者心理年龄滞后现象，以及与应对方式、防御方式的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 受试者均来自2012年9—11月就诊于河北省第六人民医院的精神分裂症患者。入组标准：(1)住院或门诊患者，年龄不限；(2)根据国际疾病和相关健康问题统计分类第10版(ICD-10)[3]标准诊断为精神分裂症；(3)阳性和阴性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)[4]总分≤60分，且病情稳定(精神分裂症症状没有恶化的迹象，且抗精神病药物治疗保持稳定)1个月以上；(4)受教育程度为小学及以上，能完成问卷调查；(5)未进行系统心理治疗及康复训练者。排除标准：(1)共病人格障碍、精神发育迟滞等其他精神障碍者；(2)有酒、药依赖/滥用病史者；(3)有严重的心、肺、肾脏疾病及神经系统疾病；(4)难治性精神分裂症(既往服用2种或2种以上不同化学结构的抗精神病药物，足量、足疗程效果不佳)。本研究经河北省第六人民医院伦理委员会批准，所有患者及其监护人在充分考虑后自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 自编心理年龄评估问卷 此问卷根据埃里克森的心理发展观[1-2]对不同年龄发展阶段的发展任务的描述改编而成，共分为婴儿期(0～岁)、幼儿期(2～岁)、学龄前期(4～岁)、学龄期(7～岁)、青年期(12～岁)、成年早期(18～岁)、成年中期(25～岁)、老年期(50～岁死亡)8个期。各期的心理特点如下：(1)婴儿期心理特点：生活被动；生理需要和安全需要较多；对玩具特别感兴趣，需要活动的自由和被积极关注的情感交流；缺乏自尊及独立意识。(2)幼儿期心理特点：饮食、睡眠在家人督促下能够自理；兴趣爱好广泛，学习动机强；想像力丰富；情感很不稳定；有一定意志力。(3)学龄前期心理特点：饮食、睡眠基本能够自理；希望独自去做一些事情；活动增多，好奇心强；家庭是他们的主要环境或全部环境；对事物富于热情，情绪波动性大。(4)学龄期心理特点：在学习中自娱自乐；有生活目标；怕否定，怕批评；情感交流纯真、直率、毫无保留；有一定自我培养意识；人际关系最单纯、最融洽、最纯真。(5)青年期心理特点：思维的形式处于经验的阶段；社会实践活动不断增多；情绪不稳；性意识的觉醒和发展；生活有目标，有追求，有行动。(6)成年早期心理特点：精神生活空间扩大到社会的各个方面；离开家庭、跨入社会；特有的独立批判性和创造性；容易与别人产生矛盾；性功能的成熟；情感日益丰富，爱情的体验已出现。(7)成年中期心理特点：善于联想，善于分析；情绪趋于稳定，善于控制自己的情绪；意志坚定；个性固定，特点突出。(8)老年期心理特点：记忆能力下降；解决问题的能力随年龄而下降；情绪趋向于不稳定；性格改变，固执，刻板，以自我为中心。根据患者调查前1个月的心智水平、处理问题的方式方法、情感的稳定程度等进行全面评定。分别由照料者、患者本人及研究医生根据以上标准在同一时间内分别进行评定。研究医生采用一对一访谈法进行评定，确定其心理年龄。研究医生评定前所有评定医生进行了一致性评定，评定者间评定的一致性良好(Kappa=0.805)。

1.2.2 PANSS 采用PANSS评价临床疗效。量表评定人员为2名受过专门培训的精神科医师，评定前进行了量表的一致性评估，评定者间评定的一致性良好(Kappa=0.882)。

1.2.3 应对方式问卷[5-6]该问卷为自评问卷，共62个条目，包括解决问题、自责、求助、幻想、退避和合理化6个因子。每个条目有两个答案“是”、“否”，选择“是”，得“1”分；选择“否”，得“0”分，其中条目19、36、39及42为反向计分。将每个因子所含项目得分相加即各因子得分。

1.2.4 防御方式问卷[7-8]该问卷为自评问卷，共88个条目，包括24种防御机制，包括4个因子，分别为不成熟防御机制、成熟防御机制、中间型防御机制和掩饰度。每个条目采用1～9级评定。防御机制得分越高，表明应用该机制的频度越大。掩饰因子得分越高说明掩饰性越低。

2 结果

2.1 一般情况 共完成问卷171例，其中男96例(占56.1%)，女75例(占43.9%)；城市35例(占20.5%)，农村136例(占79.5%)；年龄为14～72岁，平均为(33±11)岁；婚姻状况：已婚79例(占46.2%)，未婚72例(占42.1%)，再婚14例(占8.2%)，离婚4例(占2.3%)，丧偶2例(占1.2%)；职业：农民131例(占76.6%)，工人16例(占9.4%)，知识分子/干部11例(占6.4%)，其他13例(占7.6%)；受教育程度：小学25例(占14.6%)，初中96例(占56.2%)，高中24例(占14.0%)，中专12例(占7.0%)，大专及以上14例(占8.2%)。病程中位数为60(36，120)个月，首次发病平均年龄为(26±8)岁，住院次数中位数为2(1，3)次，起病前发生生活事件者36例(占21.1%)，有精神疾病家族史者44例(占25.7%)。

2.2 心理年龄评定结果 171例精神分裂症患者通过心理年龄评定，医生评定心理年龄为(11±4)岁，患者自评心理年龄为(32±12)岁，照料者评定心理年龄为(21±11)岁，与实际年龄相比差异有统计学意义(F=192.594，P<0.001)；其中医生及照料者评定的心理年龄与实际年龄间差异均有统计学意义(q值分别为22.257、12.205，P<0.001),而患者本人评定的心理年龄与实际年龄间差异无统计学意义(q=1.567，P=0.138)；同时患者本人、照料者评定的心理年龄与医生评定的心理年龄间差异有统计学意义(q值分别为20.690、10.053，P<0.001)，患者本人与照料者评定的心理年龄间差异亦有统计学意义(q=10.637，P<0.001)。

2.3 不同心理年龄应对方式、防御方式得分的比较 以医生评定的心理年龄为标准，将171例精神分裂症患者分为<12岁组及≥12岁组，采用应对方式问卷及防御方式问卷比较两组的应对方式及防御方式。结果显示：两组在使用解决问题、自责、幻想及退避的应对方式得分上差异有统计学意义(P<0.05)；在使用退缩的防御方式得分上差异亦有统计学意义(P<0.05，见表1)。

Table1 Comparison of coping style and defense style between those with psychological age <12 years and those with psychological age≥12 years old

<12岁组(n=91例)≥12岁组(n=80例)t值P值应对方式 解决问题7.6±2.68.4±2.5-1.9800.049 自责4.4±2.33.3±2.03.2280.001 求助5.7±2.36.2±2.2-1.6770.095 幻想4.6±2.33.9±2.42.0750.039 退避5.4±1.94.6±1.92.6830.008 合理化5.3±2.54.8±2.31.3950.165防御方式 不成熟防御机制因子4.0±1.13.7±1.11.4710.143 成熟防御机制因子5.0±1.45.1±1.4-0.4810.631 中间型防御机制因子4.3±1.04.3±1.0-0.3240.746 掩饰因子4.8±1.34.6±1.41.0060.316 投射3.4±1.33.1±1.31.4260.156 被动攻击3.4±1.43.4±1.4-0.0120.990 潜意显现4.1±1.74.0±1.70.2940.769 抱怨3.8±2.23.5±1.81.0840.280 幻想4.9±3.04.4±2.91.1710.243 分裂4.8±1.54.6±1.61.0330.303 退缩5.3±2.14.4±2.62.4020.017 躯体化4.3±2.14.5±2.10.9080.365 升华5.5±2.05.9±2.0-1.2590.210 压抑5.8±2.05.7±1.90.3220.748 幽默4.1±1.74.0±1.70.2250.822 反作用形成3.7±1.54.1±1.6-1.4980.136 解除4.5±1.94.4±1.80.4760.635 制止5.0±1.54.8±1.31.1270.261 回避5.0±1.94.9±2.10.4840.629 理想化4.4±2.54.4±2.40.0380.970 假性利他4.5±3.05.1±3.1-1.2470.214 伴无能之全能3.4±1.73.5±1.3-0.6940.489 隔离3.8±1.53.9±1.4-0.2080.835 同一化3.2±2.83.2±2.70.1230.902 否认4.7±1.74.9±1.6-0.5790.563 交往倾向5.0±2.05.2±2.1-0.7590.449 消耗倾向3.8±1.73.5±1.90.7700.442 期望5.4±2.25.5±2.2-0.3780.706

2.4 心理年龄滞后与一般情况的相关分析 以医生评定心理年龄与实际年龄的差值作为心理年龄滞后值，心理年龄滞后值与实际年龄、总病程、首发年龄、住院次数的Pearson相关分析显示：心理年龄滞后与实际年龄、总病程、首发年龄、住院次数均呈正相关(r值分别为0.920、0.551、0.632、0.236，P<0.01)。

2.5 心理年龄滞后与应对方式及防御方式的相关分析 心理年龄滞后值与应对方式问卷、防御方式问卷的各个因子行Pearson相关分析，结果显示：心理年龄滞后与合理化的应对方式呈正相关(r=0.174，P<0.05)；与解除、伴无能之全能、消耗倾向及中间型防御机制呈负相关(r值分别为-0.182、-0.206、-0.172、-0.155，P<0.05)。

3 讨论

临床观察发现，精神分裂症患者出现心理年龄滞后，行为幼稚、退缩等。其滞后的心理年龄多是其发病前最快乐、最顺利的年龄，或者是其遭遇重大精神挫折前的年龄。精神症状消失后，遭受打击的挫败心理并没有完全恢复，心理发育停滞，甚至出现心理年龄滞后，并因此在生活中继发退缩性行为。本研究显示无论照料者及医生评定的心理年龄均较实际年龄偏小，说明精神分裂症患者均存在心理年龄的滞后，尤其是医生评定的心理年龄平均只有11岁，处在学龄期水平。这也反映出大多数精神分裂症患者具有在学习中自娱自乐、有生活目标但不明确或不现实、拒怕挫折、人际关系单纯等心理特点。本研究也显示各个评定者存在一定的差异，医生评定的心理年龄与实际年龄均较照料者与患者本身评定的偏大，说明各个评定者对心理退行性行为存在认识偏差，导致偏差的原因可能与患者及照料者本身的认识不足有关。精神分裂症社会心理因素的研究大多限于缓解期的心理社会康复方面的研究，但是从精神分裂症心理年龄滞后角度去理解精神分裂症的行为问题罕见相关报道[5]。

以医生评定的心理年龄为标准，比较不同心理年龄组的应对方式及防御方式显示，心理年龄越小，使用解决问题的应对方式越少，而使用自责、幻想及退避的应对方式越多。这和国内徐子燕等[6]的研究结果相同。张倬秋等[7]关于康复期精神分裂症患者应对方式的研究显示采取回避、屈服应对方式较多，这与本研究结果类似。说明精神分裂症患者遇到困难、挫折时经常回避、自责，不去解决问题，总是幻想奇迹会发生等。心理年龄越小，采用此应对方式的频率就越高，和实际年龄不相符，导致了心理年龄滞后，社会功能明显受损。国内的多项研究表明，精神分裂症患者多采用如投射、潜意显现、抱怨、幻想、退缩等不成熟的防御机制，而较少采用成熟防御方式[8-11]，导致精神分裂症患者心理社会成熟不及健康者，社会适应能力、应付挫折与应激能力明显比健康者差，可能是易患精神疾病的内在因素[12]。本研究也反映出心理年龄越小，使用退缩的防御机制就越多，导致社会功能受损更明显。

应对和防御方式的相关分析显示，随着年龄的增长，患者的心理年龄并未出现增长，而停滞不前，导致了差距的逐渐增大。同时病程的延长及住院次数的增多，也导致了心理年龄滞后的增加。这反映出精神分裂症病程多迁延，最终导致精神衰退的疾病特点。同时，心理年龄滞后与合理化的应对方式呈正相关；与解除、伴无能之全能、消耗及中间型防御机制呈负相关。说明精神分裂症随病程延长，患者对退行性行为的适应就越好，更容易使用合理化的应对方式，而较少采取解除、伴无能之全能等防御方式，这使得患者对自己的病情不自知，对康复训练等心理治疗的依从性差，治疗难度加大，导致病情迁延。

本研究的不足之处在于针对精神分裂症患者恢复期退行性行为的横断面研究，本研究设计上仍存在不足，对心理年龄的判定缺乏相应的客观评价标准，此理论有待于进一步完善。随着人们对生活质量的重视，精神分裂症患者的心理年龄滞后现象将会受到高度重视，针对心理年龄滞后的心理干预措施将成为重点要解决的问题。

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6 徐子燕，张怡，李占江，等.以被害妄想为主的精神分裂症患者自尊、应对方式及其与精神症状的关系[J].中国健康心理学杂志，2013，21(2)：164-166.

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